Publicado pelo Brazilian Dental Journal

 Resumo

KHOURI, Vivian Youssef et al. Use of therapeutic laser for prevention and treatment of oral mucositis. Braz. Dent. J. [online]. 2009, vol.20, n.3, pp. 215-220. ISSN 0103-6440.  doi: 10.1590/S0103-64402009000300008.

A mucosite oral (MO) afeta pacientes que são submetidos ao transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) devido as altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia. A proposta desta investigação foi realizar um estudo comparativo da freqüência e a evolução da MO entre os pacientes submetidos ao laser terapêutico e da terapia convencional (uso de solução de bochecho chamada “Fórmula para Mucosite”).Os pacientes foram submetidos ao regime de condicionamento mieloablativo antes da realização do TCTH alogênico.Vinte e dois pacientes foram selecionados e divididos em 2 grupos: grupo I foi irradiado com laser AlGaInP (660 nm) e laser GaAlAs (780 nm), potência de 25 mW, dose de 6,3J/cm², tempo 10 s, seguido do tratamento convencional; grupo II submetido apenas ao tratamento convencional. Ambas as escalas da World Health Organization (WHO) e Oral Mucositis Assessment Scales (OMAS) foram utilizadas para avaliar os resultados. Os dados foram analizados pelo teste não-paramétrico de Wilcoxon, com p<0,05 considerado estatisticamente significante. O grupo I apresentou menor frequência de MO (p=0,02) e menor média de acordo com as escalas WHO e OMAS (p<0,01 e p=0,01, respectivamente). Em conclusão, o laser reduziu a frequência e gravidade da MO, sugerindo que o laser terapêutico pode ser usado para ambos como uma nova forma de prevenção e tratamento da MO.

Palavras-chave : oral mucositis; chemotherapy; radiotherapy; allogeneic hematopoietic stem cell transplantation; therapeutic laser.

Disponível no site: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0103-64402009000300008&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

IMPORTANTE

·   Procure o seu médico / dentista para diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios.

Tags: Dor Orofacial, Estomatologia, Odontologia Hospitalar, Pacientes especiais by Paulo Pimentel
No Comments »

1) DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIAS MALIGNAS ASSOCIADAS À REGIÃO BUCOFACIAL

Neoplasias malignas e carcinoma de células escamosas em boca, cabeça e pescoço

Informações gerais

Diagnóstico inicial (exame completo em cabeça e pescoço)

• Lesões brancas (que não destacam)

• Lesões vermelhas

• Queilite actínica

• Verrucosidades

• Nódulos

• Úlceras (que não cicatrizam após 2 semanas)

E ainda;

• Sintomas Neurológicos de causa obscura
  -  Parestesias, anestesias, dor atípica, disestesias (e.g. ardência oral), paresias e paralisias faciais.
• Dor à deglutição e irradiando para o ouvido (avaliar oro e hipofaringe)
• Perda ponderal recente
• Rouquidão

Conduta: Encaminhamento à Cirurgia Oral, Estomatologia, Patologia Bucal, ORL e Cirurgia de Cabeça e Pescoço
para investigação física e complementar (imagens, realização de biópsia, punção aspirativa por agulha fina, citologia exfoliativa e outros)

2) COMPLICAÇÕES BUCAIS DA RADIOTERAPIA (RT)

• Mucosite (risco secundário de candidose)

• Xerostomia
• Perda do paladar
• Cárie de radiação

• Osteorradionecrose

Fatores que aumentam o rico de osteorradionecrose

• Localização: tumores associados com a mandíbula
• Dose de radiação superior a 5.000 cGy
• Paciente com dentes, periodonto e higiene bucal deficientes
• Fontes de radiação – maior com implantes do que com a fonte externa
• Próteses mal-adaptadas ou lesões por instalação de novas próteses

Risco de desenvolvimento de Osteorradionecrose em relação apenas à época das extrações

• Risco maior – extrações (no feixe irradiado) durante a RT
• Risco elevado – extrações imediatamente antes da RT
• Risco menor – 12 meses, ou mais, depois da RT ou pelo menos 2 semanas antes da RT

Risco de desenvolvimento de Osteorradionecrose quanto ao local irradiado

• Risco maior – RT na região bucofacial
• Risco moderado – RT na região adjacente (pescoço)
• Risco menor – RT em tronco e membros

3) TRATAMENTO DENTÁRIO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À RT

a) Avaliação antes do tratamento (todos os pacientes)

• Exame clínico odontológico completo
• Teste de fluxo salivar
• Radiografias: bitewings, radiodôntica e panorâmica

b) Esquema de prevenção (todos os pacientes)

• Profilaxia, raspagem e polimento radicular.
• Instruções de higiene bucal
• Dieta pobre de sacarose
• Prescrever bochechos de fluoreto acidulado (solução neutra, em caso de irritação da mucosa).
• Confeccionar moldeiras individuais para o tratamento caseiro com fluoreto
   – Prescrever gel de fluoreto acidulado para uso diário nas moleiras ou gel neutro, em caso de irritação da mucosa (escovação com gel de fluoreto estanhoso a 0,4% é uma alternativa, se a moldeira individual não for tolerada). 

 

• Eliminar as cáries ativas
• Reparar ou eliminar todas as fontes potenciais de irritação e/ou cúspides agudas, cúspides fraturadas, grampos quebrados, prótese mal-adaptada, ou bandas ortodônticas.
• Exame e profilaxia freqüentes (a cada seis a oito semanas) com restauração da cárie incipientes.
• Manter o esquema por pelo menos 12 meses após a RT, ou mais, se a xerostomia continuar.

c) Estratégia das extrações (todos os pacientes)

• Eliminar os dentes infectados seriamente, apresentando periapicopatias, infecção periodontal grave, dentes que não podem ser restaurados e dentes com cáries profundas. Pelo menos 2 semanas antes da radioterapia.
• Conservar os dentes com risco marginal de infecção (i. e. dentes com restaurações profundas, ou doenças periodontal entre leve a moderada); se as extrações forem necessárias, adiá-las o máximo para depois do término da RT.
• Conservar e restaurar o maior número possível de dentes, especialmente no campo da radiação.
• Adiar os tratamentos eletivos com risco associado de resultados iatrogênicos (i.e. preparo de coroas com risco de comprometimento pulpar ou inserção de prótese removível com risco de lesão dos tecidos moles).

d) Esquema contra a xerostomia (todos os pacientes)

• Testes de fluxo salivar periódicos
• Estimulação salivar com pastilhas de limão sem açúcar
• Aplicação de glicerina com limão
• Substituição salivar com saliva artificial ou umidificadores da boca (e.g. oral balance, xero-lube, oralube, salivart).
• Se necessário, 5 mg de HCL pilocarpina.

e) Esquema para a mucosite

• Orabase e benzocaína
• Xilocaína viscosa, suspensão a 2%, Solução de benzocaína (e.g. Hurricaine)
• Analgésicos sistêmicos, se necessário
• Esquema de uso do Laser Terapêutico

f) Esquema antifúngico (se necessário)

• Suspensão de nistatina (Mycostatin), 100.000 unidades/ml, em frasco de 60 ml (400.000-600.000 unidades); bochechar e deglutir metade por cada lado da boca, quatro vezes ao dia.
• Comprimidos de clotrimazol (10 mg), cinco vezes ao dia.
• Em caso de Candida sob a prótese ou nos ângulos da boca, usar creme nistatina (100.000 unidades/g) em tubos de 15 ou 30g; passar na área afetada três vezes ao dia.
• Para crianças ou aqueles com mucosite simultânea, usar:
Suspensão de nistatina, 1/2-3/4 de colher de sopa para cada bandeja de cubos de gelo, congelar e usar como picolé ou pedras de gelo.

4) ATENÇÃO ODONTOLÓGICA A PACIENTES FAZENDO USO DE QUIMIOTERÁPICOS

• Avaliação de imunossupreção, mielossupressão, granulocitopenia e trombocitopenia
• Exame clínico odontológico completo
• Teste de fluxo salivar
• Radiografias: bitewings, radiodôntica e panorâmica
• Eliminar os dentes infectados seriamente, apresentando periapicopatias, infecção periodontal grave, dentes que não podem ser restaurados e dentes com cáries profundas.
• Reparar ou eliminar todas as fontes potenciais de irritação e/ou cúspides agudas, cúspides fraturadas, grampos quebrados, prótese mal-adaptada, ou bandas ortodônticas.

CONDUTA DURANTE A QUIMIOTERAPIA (QT)

• Escovação, fio dental, pontas de borracha, quando a leucometria for superior a 1.000
células/mm3 e plaquetas acima de 50.000 células/mm3
• Limpeza dos dentes com gaze 2×2 polegadas umedecida durante os períodos de
mielossupressão acentuada
• Bochecho diário com fluoreto acidulado, durante 1 minuto (ou neutro se houver incômodo)
• Evitar colutórios contendo álcool ou peróxido de hidrogênio não-diluído
• Suspensão de micostantina, 300.000 unidades, quatro vezes ao dia, bochechar e
deglutir
• Remoção das próteses
• Alimentos moles durante os períodos de mielossupressão ou nos períodos de
estomatotoxidade
• Limitar a ingestão de sacarose
• Avaliação bucal periódica

ESQUEMA PARA CONTROLE DE INFECÇÕES (clique na imagem abaixo)

 

• Controle de infecções orais (e.g. candidose) e hemorragias gengivais
• Controle de mucosites, especialmente por Metotrexato (se possível uso do LASER terapêutico)
• Raro: controle de dores neuropáticas por toxicidade direta (Vincristina, Vimblastina e Cisplatina)

Esquema de controle clínico e radiográfico para Osteonecrose (ON) em Mandíbula e Maxila de pacientes usando Bifosfonatos (especialmente Ácido Zoledrônico: “Zolmeta”)

• Atenção em pacientes usando Bifosfonatos submetidos a procedimentos traumáticos orais (exodontias, raspagens, instalação de próteses…)

• Avaliar profilaxia antibiótica com Oncologista

• Eliminação de focos infecciosos periodontais e periapicais

• Exames periódicos semestrais (ver imagem clínica abaixo de ON)

• Radiografias panorâmicas inicial e anuais (ver abaixo imagem de ON em TC)

Conduta na identificação da ON:

• Contato com Oncologista para descontinuar o uso
• Prescrição de associação antibiótica: 10 dias amoxicilina, clavulanato e metronidazol
• Se possível recomendar: 25 sessões de Terapia por Oxigenio Hiperbárico (TOH) 2,5 ATA, 90 minutos)
• Debridamento e ressecção completa de área necrosada e reconstrução com nova antibioticoterapia e TOH

5) REFERÊNCIAS

_Sonis: Medicina Oral

_Neville: Atlas de Patologia Oral

_http://www.inca.gov.br

_http://www.nutechsr.com.br

_Bisphosphonate-associated jawbone osteonecrosis: a correlation between imaging techniques and histopathology (Journal Oral Medicine…, março 2008)

Tags: Diagnóstico, Estomatologia, Odontologia Hospitalar, Patologia Bucal by Paulo Pimentel
7 Comments »

Clique na imagem abaixo para acessar a grade completa do curso.

http://medicinaoral.org/blog/wp-content/uploads/2009/08/hemorio-curso_2009.jpg

 

Tags: Cirurgia Bucomaxilofacial, Cirurgia Oral Menor, Estomatologia, Odontologia Hospitalar, Pacientes especiais by Paulo Pimentel
No Comments »

   

    Reproduzo abaixo o email do Presidente da SOBE (enviado para a Sobelist do yahoo) sobre uma certa facilidade para ir ao evento, e a resposta de uma colega brasileira que mora em Londres e quer ajudar.

 

——————————————————————

 

    Prezados colegas,

 

    Transmito a todos uma boa noticia. A Associacao Europeia de Medicina Oral (EAOM) que se reune a cada dois anos, estara promovendo seu congresso na cidade de Londres, em setembro 2010 (http://www.eaom2010.com).

 

    Conseguimos junto a um dos organizadores do evento Dr. Tim Hodgson que os socios da SOBEP se inscrevam pagando o mesmo valor dos membros da EAOM.

  

    Abraco a todos,

 

 

    Prof. Jair Carneiro Leao, PhD

    Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia

    Universidade Federal de Pernambuco

    Av. Prof. Moraes Rego, 1235 – Recife PE Brasil 50670-90; + 81 21268818

    www.ufpe.br/pgodonto

    www.ufpe.br/estomatologia

 

——————————————————————

 

Resposta:

 

    Acho que todos os colegas devem se animar a participar da EAOM 2010, pois o congresso é muito bom e o valor da libra nunca esteve tão baixo (3 reais=1 pound). É uma boa hora de vir a Londres.

    As coisas aqui também não estão tão caras e pode-se conseguir hotel 3 estrelas por uns 70 pounds. Poderemos também ver a possibilidade de conseguir nos residenciais da London University, que são bons e baratos e sempre têm vagas para academic visitor, por uns 50 pounds/dia.

    Poderíamos tentar viabilizar juntamente com o Presidente, que conhece bem a cidade, uma boa acolhida a todos.

    Me coloco à disposição do presidente para ajuda aos colegas da SOBE.

    Um abraço,

 

    Eliete Neves da Silva

 

    (UNB – King’s College London)

 

 

 

 

 

Tags: Diagnóstico, Dor Orofacial, Estomatologia, Geral, Odontologia Hospitalar, Pacientes especiais, Patologia Bucal by Paulo Pimentel
1 Comment »

O fórum ocorrido no dia 18/07/09 levantou inúmeras questões que temos abordado aqui no site gerando algumas boas impressões nos participantes.

 

Dentre as questões destacam-se: 

1- A vertente acadêmica da Odontologia Hospitalar com o assistencialismo aliado ao ensino e pesquisa em pacientes com comprometimento sistêmico no Hospital Clemetino Fraga da UFRJ. O Serviço, apresentado pelo Prof. Arley Silva Filho, iniciou sua atuação com os pacientes do DIP, mas hoje insere-se em várias disciplinas médicas.

 

2- O Prof. Jorge Barbosa, do Serviço de Odontologia do HEMORIO, apresentou várias situações clínicas onde a Odontologia mostrou-se essencial ao pleno atendimento do paciente portador de distúrbios da coagulação. 

3- Eu (Paulo Pimentel), representando o Serviço de Odontologia do HSE, mostrei a atuação em alta complexidade da Dor Orofacial, enfatizando a necessidade de uma integração com a rede de atenção básica e média complexidade do SUS e com vários serviços médicos hospitalares. Apresentei ainda a atual situação técnico administrativa do HSE com seu imenso porte e as consequentes dificuldades de integração plena. Finalmente expus o que considero essencial para a implantação da Odontologia Hospitalar no Brasil em termos institucionais, acadêmicos, corporativo/profissional e possíveis caminhos futuros.

 

4- A Prof. Marcia Hirata do Hospital Central da Aeronáutica, periodontista e estomatologista, mostrou a implantação da medicina periodontal em seu hospital, especialmente no serviço de Medicina Intensiva, onde apresentou documentos para a implantação de Norma Padrão de Ação da Odontologia na UTI. 

Ao término das apresentações foi aberto ao público o debate sobre novas ações a serem realizadas para a efetivação da Odontologia Hospitalar. Destacaram-se os colegas, Dr. Afonso Rocha do CRORJ, Dr. Wellington Cavalcanti, chefe do serviço de Odontologia do HEMORIO, Dr. Paulo Moreira do Instituto Nacional de Cardiologia, Dr. Nataldo Alexandre, ex-chefe do Serviço de Odontologia do Hospital Cardoso Fontes, Dr. Roberto Neves do Instituto Nacional do Câncer e o Dr. Luciano do Serviço de Emergência em CTBMF do HUAP da UFF. Outros colegas também estiveram presentes e abrilhantaram a discussão.

 

Todo o fórum foi registrado em ata e uma próxima reunião no CRORJ será agendada visando ações institucionais em benefício da Odontologia Hospitalar. Os interessados, que participaram do fórum ou não, podem enviar comentários para este post no link abaixo: 

http://medicinaoral.org/blog/2009/07/21/impressoes-do-forum-de-odontologia-hospitalar-do-ciorj-2009/#comments.

n

Tags: Dor Orofacial, Estomatologia, Farmacologia, Odontologia Hospitalar, Pacientes especiais, Residência Odontológica by Paulo Pimentel
11 Comments »

 

A promoção de saúde só será completa com integração do Cirurgião Dentista (CD) na equipe multiprofissional de saúde hospitalar, colaborando com seu conhecimento na sua área de atuação para restaurar na plenitude, e no mais breve tempo possível, a saúde do paciente.

Diversos protocolos médicos já inserem a necessidade da avaliação e intervenção do CD previamente a determinados procedimentos médicos (cirurgias cardíacas, transplantes, tratamento com bifosfonatos, etc…) e, alguns destes protocolos exigem a atuação do CD dentro do hospital (entre outros, ocorrências de emergências, melhores recursos, necessidade de equipe auxiliar treinada, possibilidade de internação).

Avaliação, adequação e atuação do CD alteram positivamente o quadro clinico dos pacientes, minimizando fatores que possam influenciar negativamente o tratamento sistêmico, pois a condição oral altera a evolução e resposta ao tratamento médico. Assim, o conceito ampliado de saúde se faz indispensável com a atuação do CD no hospital.

No formato vigente na maioria dos hospitais brasileiros, a atuação dos CD está com baixo aproveitamento, focando mera prestação de serviços básicos e de baixa resolução. Baseado na atuação somente nas cadeiras odontológicas, como resposta a uma demanda espontânea.

Portanto se faz necessário reorganizar o modelo de atuação dos CD nos hospitais e institutos, buscando a formação de um serviço de odontologia hospitalar que promova a saúde bucal dentro de uma visão integrada com as outras profissões de saúde, e nas necessidades do paciente enquanto internado ou necessitando de serviços odontológicos de alta complexidade. Diversos trabalhos, por exemplo, comprovam a associação entre infecções orais e doenças sistêmicas, e necessitam da atuação do CD hospitalar na resolução dessas patologias.

Desta forma, buscando dar maior informações aos Cirurgiões Dentistas (CD) da equipe de Odontologia do HSE e também a interessados externos ao serviço, e empenhados em dar continuidade à missão de ensino já existente no HSE, foi elaborado este Curso de Medicina Oral que visa integrar o CD neste contexto.

——————————

Informações sobre o curso podem ser obtidas no link: http://medicinaoral.org/blog/residencias-e-pos-graduacoes/

 

 

 

 

Tags: Cirurgia Oral Menor, Diagnóstico, Disfunção ATM, Dor Orofacial, Estomatologia, Farmacologia, Odontologia Hospitalar, Pacientes especiais by Paulo Pimentel
1 Comment »

Colegas de São Paulo

Está aberta a inscrição para o curso de Odontologia Hospitalar na APCD. Veja abaixo:

CURSO BÁSICO DE ODONTOLOGIA HOSPITALAR
Natureza do curso: Teórico.
Objetvo do curso: Noções básicas do preparo do cirurgião dentista para atuação em ambiente hospitalar.
Coordenador: PAULO SÉRGIO DA SILVA SANTOS E EQUIPE
Data: 15/04/2009 à 17/06/2009 Hora: 19:00 às 23:00
Duração: 03 MESES Período: NOTURNO
Carga : 24 horas
Realização: QUARTA – FEIRA – QUINZENAL
Preços:
Matrícula: R$ 250,00
02 parcela(s) de R$ 250,00
INFORMAÇÕES: www.eap.org.br e http://www.orkut.com.br/Main#Profile.aspx?uid=7230114523927100464
Falta pouco!!!!
Caros colegas, aqueles que tiverem interesse procurem a EAP na APCD Central – tel. 0xx 11 2223-2300.

Tags: Estomatologia, Odontologia Hospitalar by Paulo Pimentel
No Comments »

Concretizou-se!!!

Com o inestimável apoio da Comissão Organizadora, Palestrantes e Parcerias (clique na imagem abaixo para ampliá-la), em 12 e 13 de março de 2009 será realizado o Encontro de Odontologia Hospitalar e Medicina Oral do Rio de Janeiro. Também ocorrerão (dentro do encontro) o Espaço Lacer, o Encontro de Dor Orofacial do Rio de Janeiro e a Jornada de Odontologia do HSE.

O evento é gratuito e as inscrições já estão abertas no site http://www.cro-rj.org.br/cursos/index.asp. O programa com mais informações pode ser visualizado em http://www.cro-rj.org.br/cursos/eventoLACER.pdf.

Fiquem atentos porque as vagas serão limitadas!!!

É mais um passo para dar maior qualidade e credibilidade ao CD em sua inserção no meio médico.

Solicito ainda aos que tenham acesso a empresas, que se interessem em alugar stands no local do evento, que entrem em contato, pois há possibilidade de aumentar o número de vagas, e permitir maior conforto, se houver maior aporte financeiro.

Obrigado,

Paulo Pimentel
Cel: 21 8885-0811
HSE: 21 2291-3131 r: 3618

Tags: Cirurgia Bucomaxilofacial, Cirurgia Oral Menor, Diagnóstico, Disfunção ATM, Dor Orofacial, Estomatologia, Geral, Odontologia Hospitalar, Pacientes especiais by Paulo Pimentel
13 Comments »

Como foi descrito em post prévio, foi criada (por portaria interministerial) a Residência em Odontologia e outras áreas da saúde. Se tal medida vai ser benéfica ou não ainda é difícil de se prever. O fato é que, pelo menos na Odontologia, não foi bem debatida. Apesar deste processo ser de longa data, ainda não sabemos exatamente quais vão ser as regras para o seu estabelecimento. É dito que será um curso lato sensu (nível de especialização), que terá 2880 horas por ano, com 60 horas semanais, que será majoritariamente aplicada como treinamento em serviço. Mas, em quais especialidades odontológicas ela será ministrada? Será aplicada apenas em hospitais ou também poderá existir em uma faculdade de Odontologia isoladamente? Seguirá regras do CFO para as especialidades odontológicas para que ao final do curso o ex-residente tenha direito de requerer a titulação nesta autarquia? Quantos anos serão necessários para a conclusão? Será semelhante ao modelo do Colégio Brasileiro de Cirurgia Bucofacial?

n

Tags: Dor Orofacial, Estomatologia, Odontologia Hospitalar, Pacientes especiais, Residência Odontológica by Paulo Pimentel
1 Comment »

Profissionais mostram grande interesse na UTI

 

Depois das primeiras ações do recém-criado Departamento de Odontologia e da repercussão da reunião entre a diretoria da AMIB e a Associação Brasileira de Odontologia (ABO), que teve como objetivo firmar uma parceria entre as entidades para ampliar a atuação dos cirurgiões-dentistas nas UTIs, houve uma procura bastante expressiva de profissionais da área que querem saber mais sobre a associação e sobre o departamento.

“Eu recebo inúmeros e-mails por dia de colegas que têm dúvidas sobre a atuação na unidade e de como se associar à AMIB. A procura superou nossas expectativas e deve render ótimos projetos e atividades”, conta a Dra. Teresa Márcia Morais, presidente da divisão.

Segundo a dentista, outro fator que está impulsionando esse crescimento é a ampla divulgação, em diversos veículos de comunicação, do Projeto de Lei, apresentado pelo deputado Neilton Mulim (PR-RJ), que estabelece como obrigatória a presença do cirurgião-dentista nas equipes multiprofissionais das UTIs, hospitais e clínicas onde existam pacientes internados. “A disseminação desse projeto tem despertado muito interesse e gerado uma troca de informações que será vital para propor um protocolo de condutas que pretendemos elaborar”.

“A intenção é reunir todos os sócios, entre eles dentistas que já atuam em UTI há 25 anos, que podem contribuir imensamente, e saber quais são suas expectativa e aproveitar a experiência de cada um para juntos elaborarmos o documento. Dessa maneira, poderemos orientar melhor os cirurgiões-dentistas na hora de avaliar o paciente crítico e na determinação da terapêutica. Pretendemos também estender esse protocolo para as instituições que não contam ainda com dentistas, para que os próprios enfermeiros consigam fazer a higiene bucal adequada tão necessária dentro da unidade”.

A elaboração do documento contará ainda com a colaboração dos demais departamentos da AMIB, entre eles o de Enfermagem e o de Fonoaudiologia. “As outras especialidades são muito importantes nesse processo, devido à característica multidisciplinar da UTI. Devemos nos reunir em no máximo dois meses para fazer um trabalho mais amplo, visando sempre à melhoria do atendimento ao paciente”, finaliza Dra. Teresa.

Do link: http://www.amib.org.br/paginasdinamicas/controller?command=MontarPagina&id_pag=1155

Tags: Estomatologia, Odontologia Hospitalar, Residência Odontológica by Paulo Pimentel
17 Comments »