Esta semana estou preparando um paciente com síndrome de Wolff Parkinson White para cirurgia de terceiros molares (4).
Como estes pacientes podem vir a falecer por taquicardia supra ventricular paroxística, e ocorrem em 0,15 a 0,2% da população, minha programação inicial será sedar o paciente.
Serão utilizados dormonid 0,05mg/Kg - dose inicial e 0,05 mg/Kg/hora em bomba de infusão, fentanil 1mcg/Kg endovenoso, solução eletrolítica NaCl 0,9% 250 ml, 60 gotas por minuto EV. Monitorização com ECG, oximetria de pulso, oxigênio 2 litros minuto através de mascarilha nasal. Anestesia local sem catecolaminas e cuidados anestésicos monitorizados. Como o paciente está assintomático, não será internado. Todo o procedimento será a nível ambulatorial.
Logo após o procedimento, serão enviados todos os achados, medicamentos necessários trans-operatórios (se houverem) e o pós-operatório.
O artigo abaixo foi obtido no site http://www.abraoh.com.br/publicacoes.htm a partir de publicação da Dra. Elaine Camargo e Dr. Mauro Soibelman. O artigo na íntegra é disponibilizado no link:
Objetivo: investigar a relação entre má qualidade de saúde bucal da gestante e condições do recém-nascido através da associação entre periodontite materna, índice Apgar no 5o minuto e peso do recém-nascido.
Delineamento: estudo transversal.
Amostragem: após estudo-piloto, foram avaliadas 115 pacientes com idades entre 18 e 42 anos, entre os meses de abril e outubro de 2003, selecionadas por conveniência dentre as clientes da Maternidade Mário Totta (ISCMPA), que esclarecida e livremente consentiram em participar do estudo.
Variável preditora – periodontite: critérios diagnósticos baseados na classificação da American Association of Periodontology (profundidade de sondagem e sangramento à sondagem).
Variáveis dependentes – Índice de Apgar e peso ao nascer: conforme registro no prontuário.
Resultados: Não foi encontrada associação entre a presença de periodontite na mãe, o índice de Apgar no 5o minuto e o peso do recém-nascido (p=0,05).
Discussão: Diferenças metodológicas, incluindo o tipo de delineamento, a definição operacional de doença periodontal e, conseqüentemente, do grau de severidade dos casos, assim como procedimentos para controle de variáveis confundíveis, contribuem para explicar as variações observadas nos resultados dos diferentes estudos já publicados. Nesse estudo, optou-se por uma definição abrangente de doença periodontal, incluindo casos leves, podendo tal estratégia ter dificultado a identificação da associação pesquisada.
Unitermos: Periodontite, Saúde Bucal, Gestação, Puerpério, Índice de Apgar, Peso ao Nascer.
Querem um modelo de “Residência multiprofissional” para a Odontologia Hospitalar nos moldes da existente no Grupo Hospitalar Conceição (de Porto Alegre).
Como já foi colocado anteriormente concordo com o modelo da Residência Multiprofissional (ligada à saúde coletiva), ela contempla um novo conceito em pós-graduação que enriquece o conhecimento da área da saúde em atenção às necessidades básicas da população e não somente na questão hospitalar.
Mas querer que seja este modelo o único a ser vislumbrado na Odontologia é não atentar para a totalidade dos problemas que acometem os pacientes (e usuários do SUS). Nesse ponto, acho que a Comissão de Residência deve ampliar este conceito e permitir e estimular a implantação da “Residência em área profissional da saúde”, conforme está escrito na nova regulamentação, pois não existe nenhuma residência em Odontologia de alta complexidade custeada pelo MEC e MS.
Criar residências para abarcar o modelo de especialidades já existentes (só teremos as notícias do que será proposto ao MEC e MS daqui a algum tempo), acredito que no modelo de “Residência em área profissional da saúde”.
Comentários:
Com relação aos interesses da ABENO e CFO, lembro que o conceito de Residência (criado no Brasil, no Hospital dos Servidores do Rio de Janeiro, a partir de um modelo de vivência hospitalar usado nos EUA) é intimamente ligado a questões da alta complexidade. Utilizar este modelo para as especialidades odontológicas sem abranger a vivência hospitalar é, a meu ver, um retrocesso.
Mas que fique claro o nosso não conhecimento, por enquanto, do texto que será enviado pelo CFO ao Ministério da Saúde.
§Conclusões do Medicinaoral.org (baseadas no que venho escrevendo aqui no Medicinaoral e nas reuniões do CRORJ):
Acho que devíamos em primeiro lugar:
- enviar ao CFO e ABENO questionamentos sobre o modelo proposto para as residências odontológicas a ser enviado ao MEC/MS.
Em segundo lugar:
- propor uma mudança de modelo de ensino na graduação, privilegiando os conhecimentos da medicina oral com aumento da carga horária de disciplinas básicas (farmacologia, anatomia, fisiologia, patologia…) conforme ensinadas na Medicina.
- propor a criação da Medicina Oral como disciplina do currículo profissional, privilegiando o atendimento a pacientes com comprometimento sistêmico, e finalizando com um internato obrigatório nesta área (seja na atenção básica (AB), na Odontologia Hospitalar (OH) ou em ambas, o que seria o ideal).
- tornar obrigatória a vivência em Medicina Oral (teórica e prática, na AB e OH) por um ano, em horário integral antes de permitir a especialização nas áreas da medicina oral (estomatologia, pacientes especiais, CTBMF, patologia bucal, periodontia (médica) e dor orofacial). Que idealmente seriam exercidas no formato de residência.
Acredito que essa mudança no modelo de ensino Odontológico seria benéfica para os interesses da classe e da sociedade em geral, pois proporcionaria profissionais mais qualificados que os atualmente em atividade.
1- Qual a incidência de pacientes hipertensos em seu consultório?
R. Na clínica privada 15% e no serviço público onde atendo pacientes com comprometimento sistêmico, um pouco maior, cerca de 25%.
2- Como o dentista deve abordar este paciente hipertenso?
R. Dependendo do grau da hipertensão o Dentista não deve nem realizar atendimentos, caso da hipertensão severa. Nos casos leves e moderados o dentista deve realizar o atendimento, mas precisa estar em contato com o Médico quando houver suspeita de descontrole da hipertensão ou se procedimentos mais invasivos forem necessários.
3- Que informações o paciente deve passar ao dentista?
R. Há quanto tempo tem a hipertensão, se é feito controle médico, quais medicações foram prescritas. O histórico do paciente durante o atendimento odontológico também é importante e, em alguns casos, podem ser necessárias medidas de sedação farmacológica, hipnose ou outras técnicas de controle da ansiedade.
4- É preciso pedir algum exame cardiológico antes de se iniciar o tratamento?
R. O Dentista deve contribuir com o Médico no controle dos pacientes hipertensos e portadores de doenças cardíacas em geral. Os tratamentos dentários são bem comuns em nosso meio e esta pode ser a oportunidade de se avaliar o paciente, e em casos descontrolados encaminhar o paciente ao Médico para uma reavaliação. Em outras situações o Dentista pode pedir que o Cardiologista avalie um paciente para parecer médico em casos de cansaço crônico e obesidade em indivíduos que sejam fumantes, sedentários e acima dos 40 anos, mesmo se não há alteração da pressão arterial. Há ainda ocasiões onde é necessário o risco cirúrgico prévio à realização de cirurgias mais invasivas.
5- Como lidar com o estado de ansiedade deste paciente?
R. Em geral o contato pessoal e a empatia que se cria entre paciente e profissional são suficientes para o controle da ansiedade. Quando há um histórico desfavorável podem ser utilizadas técnicas de hipnose, ansiolíticos, sedação com óxido nitroso e até mesmo a anestesia geral.
6- Que complicações podem surgir durante procedimentos simples e cirúrgicos com estes pacientes?
R. Algumas complicações são mais relacionadas à ansiedade gerada pelo tratamento dentário como a hiperventilação, palpitações ou perda da consciência. Outras podem ocorrer por uso excessivo de adrenalina - utilizada em associação com o anestésico para melhorar a atuação deste - quando dor torácica e arritmias podem surgir. Por este motivo, em geral, é recomendado o uso máximo de apenas dois tubetes de anestesia em hipertensos.
7- Existe algum problema dentário que se agrave em pacientes hipertensos?
R. Alguns fármacos anti-hipertensivos, os bloqueadores de canal de cálcio, podem facilitar um quadro de inflamação gengival por induzir a hiperplasia gengival. Nesta situação pode ser necessária a substituição desta droga por outra, ou melhorar a higienização oral.
8- Como o tratamento farmacológico da hipertensão interfere na rotina do tratamento do dentista?
R. Algumas medicações podem provocar sintomas que são sentidos na boca como a xerostomia (secura bucal, muito associada a diuréticos), ardência oral e dificuldade de cicatrização (inibidores da ECA), alergias e toxicidade na mucosa (diuréticos mercuriais).
9- O dentista deve se preocupar com o paciente hipertenso a partir de qual número verificado da pressão arterial?
R. Pacientes com pressão sistólica acima de 120, diastólica acima de 80 e sinais clínicos como cansaço sob pequeno esforço, sedentarismo, obesidade e diabetes devem ser encorajados a procurar um médico. Porém só acima de 140×90 haverá alteração nas rotinas de atendimento, onde um parecer médico é obrigatório.
10- Quando há necessidade de um procedimento cirúrgico demorado, tem que ser em ambiente hospitalar?
R. Só raramente a internação será necessária, mas casos de hipertensão severa ou maligna podem estar presentes em pacientes que necessitem de abordagem odontológica emergencial e, aí sim, a internação será indicada.
* Se quiser acrescentar alguma informação que não mencionei e acha importante, fique à vontade.
R. É importante lembrar aos pacientes, e aos Médicos, que a recomendação de se abolir o uso da adrenalina (ou outro vasoconstrictor) pelo Dentista não tem base científica. O que se deve fazer é apenas limitar sua utilização (a ansiedade provocada pela dor - do próprio tratamento - causa a liberação de adrenalina endógena que também pode ser perigosa).
Nela abordo o tema da Medicina Oral como essencial à formação odontológica, especialmente na Odontologia Hospitalar.
Talvez esse não seja o ponto de vista da ABENO, que pode moldar a residência às especialidades odontológicas tradicionais (ainda não se sabe qual é o texto final) e não contemplar a Odontologia Hospitalar em toda sua abrangência.
1) Conte sobre a sua experiência com a Odontologia Hospitalar e os atuais trabalhos o HSE? (Fale sobre a equipe, o numero de atendimentos, os serviços realizados, a importância deles, etc).
R: Iniciei minhas atividades no HSE, um Hospital Federal do Rio de Janeiro há três anos, e encontrei um serviço ainda não completamente estruturado quanto ao que se entende como Odontologia Hospitalar (OH), ou seja, o atendimento de alta complexidade em integração com os serviços médicos e a rede pública de média e baixa complexidade.
Temos tomado atitudes para mudar o perfil do atendimento odontológico priorizando os casos que necessitem de intervenção do Cirurgião Dentista (CD) em uma unidade hospitalar, por exemplo, pacientes internados, que tenham problemas sistêmicos e precisem de monitoramento durante os procedimentos, casos de diagnósticos complexos e cooperação, através de protocolos, com os serviços médicos. Dentre estas ações estão a capacitação dos CD, a orientação às chefias de serviços quanto aos casos pertinentes da alta complexidade odontológica e orientação sobre a atenção à saúde bucal para as equipes de enfermagem. Minha atuação é mais focada no diagnóstico e tratamento das dores orofaciais, na consultoria para reestruturação do serviço e na capacitação dos CD do serviço visando a atuação plena em OH. Atualmente temos uma capacitação em andamento com a participação de médicos e dentistas do HSE e de outras unidades para fomentar a atuação nos protocolos interdisciplinares. Sobre minha atuação clínica na dor orofacial, temos uma estatística de 800 atendimentos realizados nos três últimos anos, porém, como somos a única referência do SUS em dor orofacial e disfunções da ATM, ainda atendemos casos de média complexidade. Temos tido reuniões com a secretaria municipal do Rio de Janeiro para auxiliar na implantação de centros de dor orofacial de média complexidade minimizando a necessidade do atendimento hospitalar (que deve apenas ser feito nos casos mais difíceis).
Nossa equipe conta também com um serviço de Odontopediatria, Cirurgia Bucomaxilofacial, Radiologia Odontológica, Periodontia e CDs que atuam na clínica odontológica. Além disso, temos uma CD que também é enfermeira e auxilia na administração do serviço e coordenação das auxiliares.
2) Quais são as maiores dificuldades na relação entre os dentistas e a equipe de saúde (médicos, enfermeiros, etc). Estes profissionais conhecem a importância do trabalho realizado pelo dentista dentro dos hospitais?
R: Há falta de informação dos outros profissionais quanto à pertinência da atuação da OH. Eles não sabem direito o porque de estarmos em um hospital. Outra dificuldade é a própria falta de formação em Medicina Oral dos CD brasileiros, pois estes não tem o pleno conhecimento de suas responsabilidades e deveres dentro dos hospitais.
3) Na sua opinião, o que impede a Odontologia Hospitalar de se tornar uma especialidade (oficial)? O Sr. acredita que esse fato “afasta” muitos dentistas que seguir este caminho na profissão?
R: Não acho que deva se tornar (mais uma) especialidade. Eu acredito que a formação correta seria uma residência em Medicina Oral, realizada no ambiente hospitalar, onde o CD teria o aprendizado integrado a outras equipes de saúde e teria noções gerais de patologia bucal, estomatologia, atendimento a pacientes com problemas sistêmicos, dor orofacial, cirurgia oral, emergências médicas, farmacologia, microbiologia oral e a atuação integrada com as unidades de apoio em média complexidade e os centros de saúde da família. Só um CD com esta formação mínima de 5800 horas teria condição de atuar no ambiente hospitalar satisfatoriamente.
4) Qual sua opinião a respeito do Projeto de Lei que tem por objetivo a inclusão dos dentistas nas UTIs?
R: Acho que chama a atenção para a nossa atuação e isto é bem vindo, mas não acredito que uma lei modifique este modelo se o CD não se mostrar economicamente viável para as unidades hospitalares privadas. É preciso que as entidades odontológicas também chamem a atenção para este problema de falta de atenção à saúde oral dos pacientes internados e que a sociedade entenda a importância de nossa presença.
5) O que é o MOOH? (Fale sobre os objetivos, o que tem sido feito, como outros profissionais podem participar, etc).
R: A Medicina Oral (MO) é reconhecida no mundo inteiro como a área de conhecimento que abrange toda atuação odontológica onde o conhecimento médico é essencial, como nas situações citadas anteriormente. É importante para a Odontologia como um todo, mas é fundamental para a atuação da Odontologia Hospitalar (OH). Temos feito reuniões no Rio de Janeiro e em outros estados para propagar estas idéias e utilizo o site www.medicinaoral.org como um canal de divulgação do conhecimento e integração dos diversos centros brasileiros. Tudo é feito de forma aberta e contamos com a participação de todos os interessados em aderir a esta ampla e instigante área da Odontologia.
KHOURI, Vivian Youssef et al. Use of therapeutic laser for prevention and treatment of oral mucositis. Braz. Dent. J. [online]. 2009, vol.20, n.3, pp. 215-220. ISSN 0103-6440. doi: 10.1590/S0103-64402009000300008.
A mucosite oral (MO) afeta pacientes que são submetidos ao transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) devido as altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia. A proposta desta investigação foi realizar um estudo comparativo da freqüência e a evolução da MO entre os pacientes submetidos ao laser terapêutico e da terapia convencional (uso de solução de bochecho chamada “Fórmula para Mucosite”).Os pacientes foram submetidos ao regime de condicionamento mieloablativo antes da realização do TCTH alogênico.Vinte e dois pacientes foram selecionados e divididos em 2 grupos: grupo I foi irradiado com laser AlGaInP (660 nm) e laser GaAlAs (780 nm), potência de 25 mW, dose de 6,3J/cm2, tempo 10 s, seguido do tratamento convencional; grupo II submetido apenas ao tratamento convencional. Ambas as escalas da World Health Organization (WHO) e Oral Mucositis Assessment Scales (OMAS) foram utilizadas para avaliar os resultados. Os dados foram analizados pelo teste não-paramétrico de Wilcoxon, com p<0,05 considerado estatisticamente significante. O grupo I apresentou menor frequência de MO (p=0,02) e menor média de acordo com as escalas WHO e OMAS (p<0,01 e p=0,01, respectivamente). Em conclusão, o laser reduziu a frequência e gravidade da MO, sugerindo que o laser terapêutico pode ser usado para ambos como uma nova forma de prevenção e tratamento da MO.