Meus (Minhas) Caro(a)s

   Recebi o email abaixo da Dra. Eloisa Assumpção e repasso a todos. Já encaminhei uns 5 pacientes para lá e todos foram muito bem atendidos. Em um dos casos fizemos um diagnóstico de um tumor cerebral causando dor facial em apenas 2 meses, desde o início dos sintomas.

   É elogiável uma iniciativa como esta.

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   “No último domingo, o colunista Mauro Ventura, de O GLOBO, entrevistou Romeu Côrtes Domingues, um radiologista que vem tocando desde 2007 o projeto Imagem Solidária, que oferece em Botafogo exames de ressonância magnética, ultrassom e mamografia a preços populares.
 Para se ter uma ideia, uma ressonância, que na rede particular pode chegar a R$ 900, pelo Imagem Solidária sai a R$ 130. A mamografia é R$ 35, e o ultrassom, R$ 25.
 Para ter direito ao serviço, o paciente tem que provar que é de baixa renda e ter pedido de médico de hospital público.
 É preciso se inscrever no (21) 2535-6000.”

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1) DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIAS MALIGNAS ASSOCIADAS À REGIÃO BUCOFACIAL

Neoplasias malignas e carcinoma de células escamosas em boca, cabeça e pescoço

Informações gerais

Diagnóstico inicial (exame completo em cabeça e pescoço)

• Lesões brancas (que não destacam)

• Lesões vermelhas

• Queilite actínica

• Verrucosidades

• Nódulos

• Úlceras (que não cicatrizam após 2 semanas)

E ainda;

• Sintomas Neurológicos de causa obscura
  -  Parestesias, anestesias, dor atípica, disestesias (e.g. ardência oral), paresias e paralisias faciais.
• Dor à deglutição e irradiando para o ouvido (avaliar oro e hipofaringe)
• Perda ponderal recente
• Rouquidão

Conduta: Encaminhamento à Cirurgia Oral, Estomatologia, Patologia Bucal, ORL e Cirurgia de Cabeça e Pescoço
para investigação física e complementar (imagens, realização de biópsia, punção aspirativa por agulha fina, citologia exfoliativa e outros)

2) COMPLICAÇÕES BUCAIS DA RADIOTERAPIA (RT)

• Mucosite (risco secundário de candidose)

• Xerostomia
• Perda do paladar
• Cárie de radiação

• Osteorradionecrose

Fatores que aumentam o rico de osteorradionecrose

• Localização: tumores associados com a mandíbula
• Dose de radiação superior a 5.000 cGy
• Paciente com dentes, periodonto e higiene bucal deficientes
• Fontes de radiação – maior com implantes do que com a fonte externa
• Próteses mal-adaptadas ou lesões por instalação de novas próteses

Risco de desenvolvimento de Osteorradionecrose em relação apenas à época das extrações

• Risco maior – extrações (no feixe irradiado) durante a RT
• Risco elevado – extrações imediatamente antes da RT
• Risco menor – 12 meses, ou mais, depois da RT ou pelo menos 2 semanas antes da RT

Risco de desenvolvimento de Osteorradionecrose quanto ao local irradiado

• Risco maior – RT na região bucofacial
• Risco moderado – RT na região adjacente (pescoço)
• Risco menor – RT em tronco e membros

3) TRATAMENTO DENTÁRIO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À RT

a) Avaliação antes do tratamento (todos os pacientes)

• Exame clínico odontológico completo
• Teste de fluxo salivar
• Radiografias: bitewings, radiodôntica e panorâmica

b) Esquema de prevenção (todos os pacientes)

• Profilaxia, raspagem e polimento radicular.
• Instruções de higiene bucal
• Dieta pobre de sacarose
• Prescrever bochechos de fluoreto acidulado (solução neutra, em caso de irritação da mucosa).
• Confeccionar moldeiras individuais para o tratamento caseiro com fluoreto
   - Prescrever gel de fluoreto acidulado para uso diário nas moleiras ou gel neutro, em caso de irritação da mucosa (escovação com gel de fluoreto estanhoso a 0,4% é uma alternativa, se a moldeira individual não for tolerada). 

 

• Eliminar as cáries ativas
• Reparar ou eliminar todas as fontes potenciais de irritação e/ou cúspides agudas, cúspides fraturadas, grampos quebrados, prótese mal-adaptada, ou bandas ortodônticas.
• Exame e profilaxia freqüentes (a cada seis a oito semanas) com restauração da cárie incipientes.
• Manter o esquema por pelo menos 12 meses após a RT, ou mais, se a xerostomia continuar.

c) Estratégia das extrações (todos os pacientes)

• Eliminar os dentes infectados seriamente, apresentando periapicopatias, infecção periodontal grave, dentes que não podem ser restaurados e dentes com cáries profundas. Pelo menos 2 semanas antes da radioterapia.
• Conservar os dentes com risco marginal de infecção (i. e. dentes com restaurações profundas, ou doenças periodontal entre leve a moderada); se as extrações forem necessárias, adiá-las o máximo para depois do término da RT.
• Conservar e restaurar o maior número possível de dentes, especialmente no campo da radiação.
• Adiar os tratamentos eletivos com risco associado de resultados iatrogênicos (i.e. preparo de coroas com risco de comprometimento pulpar ou inserção de prótese removível com risco de lesão dos tecidos moles).

d) Esquema contra a xerostomia (todos os pacientes)

• Testes de fluxo salivar periódicos
• Estimulação salivar com pastilhas de limão sem açúcar
• Aplicação de glicerina com limão
• Substituição salivar com saliva artificial ou umidificadores da boca (e.g. oral balance, xero-lube, oralube, salivart).
• Se necessário, 5 mg de HCL pilocarpina.

e) Esquema para a mucosite

• Orabase e benzocaína
• Xilocaína viscosa, suspensão a 2%, Solução de benzocaína (e.g. Hurricaine)
• Analgésicos sistêmicos, se necessário
• Esquema de uso do Laser Terapêutico

f) Esquema antifúngico (se necessário)

• Suspensão de nistatina (Mycostatin), 100.000 unidades/ml, em frasco de 60 ml (400.000-600.000 unidades); bochechar e deglutir metade por cada lado da boca, quatro vezes ao dia.
• Comprimidos de clotrimazol (10 mg), cinco vezes ao dia.
• Em caso de Candida sob a prótese ou nos ângulos da boca, usar creme nistatina (100.000 unidades/g) em tubos de 15 ou 30g; passar na área afetada três vezes ao dia.
• Para crianças ou aqueles com mucosite simultânea, usar:
Suspensão de nistatina, 1/2-3/4 de colher de sopa para cada bandeja de cubos de gelo, congelar e usar como picolé ou pedras de gelo.

4) ATENÇÃO ODONTOLÓGICA A PACIENTES FAZENDO USO DE QUIMIOTERÁPICOS

• Avaliação de imunossupreção, mielossupressão, granulocitopenia e trombocitopenia
• Exame clínico odontológico completo
• Teste de fluxo salivar
• Radiografias: bitewings, radiodôntica e panorâmica
• Eliminar os dentes infectados seriamente, apresentando periapicopatias, infecção periodontal grave, dentes que não podem ser restaurados e dentes com cáries profundas.
• Reparar ou eliminar todas as fontes potenciais de irritação e/ou cúspides agudas, cúspides fraturadas, grampos quebrados, prótese mal-adaptada, ou bandas ortodônticas.

CONDUTA DURANTE A QUIMIOTERAPIA (QT)

• Escovação, fio dental, pontas de borracha, quando a leucometria for superior a 1.000
células/mm3 e plaquetas acima de 50.000 células/mm3
• Limpeza dos dentes com gaze 2×2 polegadas umedecida durante os períodos de
mielossupressão acentuada
• Bochecho diário com fluoreto acidulado, durante 1 minuto (ou neutro se houver incômodo)
• Evitar colutórios contendo álcool ou peróxido de hidrogênio não-diluído
• Suspensão de micostantina, 300.000 unidades, quatro vezes ao dia, bochechar e
deglutir
• Remoção das próteses
• Alimentos moles durante os períodos de mielossupressão ou nos períodos de
estomatotoxidade
• Limitar a ingestão de sacarose
• Avaliação bucal periódica

ESQUEMA PARA CONTROLE DE INFECÇÕES (clique na imagem abaixo)

 

• Controle de infecções orais (e.g. candidose) e hemorragias gengivais
• Controle de mucosites, especialmente por Metotrexato (se possível uso do LASER terapêutico)
• Raro: controle de dores neuropáticas por toxicidade direta (Vincristina, Vimblastina e Cisplatina)

Esquema de controle clínico e radiográfico para Osteonecrose (ON) em Mandíbula e Maxila de pacientes usando Bifosfonatos (especialmente Ácido Zoledrônico: “Zolmeta”)

• Atenção em pacientes usando Bifosfonatos submetidos a procedimentos traumáticos orais (exodontias, raspagens, instalação de próteses…)

• Avaliar profilaxia antibiótica com Oncologista

• Eliminação de focos infecciosos periodontais e periapicais

• Exames periódicos semestrais (ver imagem clínica abaixo de ON)

• Radiografias panorâmicas inicial e anuais (ver abaixo imagem de ON em TC)

Conduta na identificação da ON:

• Contato com Oncologista para descontinuar o uso
• Prescrição de associação antibiótica: 10 dias amoxicilina, clavulanato e metronidazol
• Se possível recomendar: 25 sessões de Terapia por Oxigenio Hiperbárico (TOH) 2,5 ATA, 90 minutos)
• Debridamento e ressecção completa de área necrosada e reconstrução com nova antibioticoterapia e TOH

5) REFERÊNCIAS

_Sonis: Medicina Oral

_Neville: Atlas de Patologia Oral

_http://www.inca.gov.br

_http://www.nutechsr.com.br

_Bisphosphonate-associated jawbone osteonecrosis: a correlation between imaging techniques and histopathology (Journal Oral Medicine…, março 2008)

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   Navegando pela internet acessei o site da Associação Britânica de Medicina Oral. Lá existe uma definição do assunto e áreas de atuação. Veja abaixo:

 

   WHAT IS ORAL MEDICINE?

   “The specialty of dentistry concerned with the oral health care of patients with chronic, recurrent and medically related disorders of the oral and maxillofacial region, and with their diagnosis and  non-surgical management.”   Oral Medicine is the specialty of dentistry that sits at the interface between dentistry and medicine.  Many Oral Medicine specialists have dental and medical qualifications, and both are  now requirements for entry to training that leads to appointment as a Consultant in Oral  Medicine.  This reflects that the specialty had its origins in dentistry, but has evolved to  formally encompass medical aspects of care.

   The key difference from Oral and Maxillofacial Surgery is that the emphasis in Oral Medicine is on conditions that are primarily managed without the need for surgery.

 

   There are three main, inter-related aspects to the practice of Oral Medicine:

OOOClinical care

OOOResearch

OOOLearning and teaching

   Evidence-Based Clinical Practice
   The Society strongly advocates the use of evidence-based clinical practice wherever possible.
   Society members have made important contributions to the published evidence-based databases including contributions to: 

OOOCochrane Organisation

OOOClinical Evidence

OOO4th World Workshop on Oral Medicine 

 

   Through this combination of activities and skills, Oral Medicine Units provide an important and unique specialist service to patients and clinicians for the care of complex, chronic clinical problems.

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    É um dos objetivos deste site agregar estas duas profissões que por motivos históricos acabaram separadas aqui no Brasil. Esta união pode ser simbolizada neste movimento por dignidade profissional a que ambas aderiram em conjunto. Que este exemplo de integração se estenda por outros campos profissionais médico-odontológicos.

 

 

Abaixo o link com a entrevista do Presidente do CRORJ sobre o tema.

http://medicinaoral.org/blog/wp-content/uploads/2009/09/entevista.pdf

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Manhã:

 O8h às 09h – Prof. Paulo Moreira Silva Filho (Hospital de Cardiologia de Laranjeiras)

“Atendimento Odontológico ao Paciente Cardiopata em Terapia de Anticoagulação”

 

09h às 10h – Prof. Arley Silva (Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ)

“Atendimento Odontológico para Pacientes com a Saúde Comprometida”

 

10h às 10:30 – Coffee – Break – Laboratório Gross

 

10:30h às 11:30h- Profa. Simone Lourenço (Hospital Universitário Antônio Pedro – UFF) 

“Atualidades Sobre o Câncer de Boca” 

 

Tarde:

14h às 16h – Prof. José Wilson Noleto (CBMRJ/UNESA)

“Cirurgia Oral de Alcance ao Clínico”  

 

Data: 29/10/2009

Local: Hospital Central da Aeronáutica (HCA) – Rua Barão de Itapagipe, 167 – Rio Comprido

Parceria: CRO-RJ / HCA / Laboratório Gross – Divisão Odontológica

Inscrições: 3501-3333 (manhã)

Ingresso: 02 latas de leite em pó

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    O editor de uma das revistas médicas mais influentes do mundo, o British Medical Journal, expressou de forma muito clara um dos principais problemas enfrentados pela Medicina Moderna: “Existem cerca de 30.000 revistas biomédicas no mundo, no entanto, somente cerca de 15% das intervenções médicas estão apoiadas em evidência científica sólida. Muitos tratamentos nunca foram avaliados”. Uma das respostas mais sistemáticas a esse problema foi dada por um movimento dentro da Medicina que ficou conhecido como Medicina Baseada em Evidência; “Um novo paradigma para a prática médica está emergindo. Nós o chamamos de Medicina Baseada em Evidência. Ele diminui a ênfase na intuição, experiência clínica não sistematizada, e a racionalidade patofisiológica como bases suficientes para a tomada de decisão clínica, e enfatiza o exame da evidência proveniente da pesquisa clínica”.

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    Assim inicia o capítulo sobre Odontologia Baseada em Evidência (OBE) do Prof. Paulo Nadanovsky, do departamento de Epidemiologia da UERJ, uma das maiores autoridades no Brasil em epidemiologia odontológica.

    Neste capítulo ele questiona várias situações cotidianas da clínica odontológica que, apesar de aparentemente aceitáveis, podem não ter, por enquanto, base científica que as justifiquem. Explica a consulta a bases de dados que devem fundamentar as decisões clínicas e os detalhes metodológicos que tornam uma publicação confiável.

    Hoje, por exemplo, não se aceita mais que artigos isolados sejam utilizados como referência para condutas clínicas, então, revisões sistemáticas e metanálises adquirem cada vez mais importância e sua consulta deve se tornar cotidiana aos clínicos (ver capítulo 18 do livro), especialmente os que lidam com a Medicina Oral e Odontologia Hospitalar.

    É um texto importantíssimo para os estudantes e profissionais de Odontologia que querem se manter atualizados, tomar decisões corretas, éticas e honestas para os pacientes.

 

    Com a autorização do autor e da editora Atheneu estamos disponibilizando o capítulo 17 para download no link: http://medicinaoral.org/blog/wp-content/uploads/2009/09/obe_prof-nadanovsky.pdf, obrigado a ambos pela gentileza.

    Mais informações sobre o livro “Epidemiologia e Bioestatística em Odontologia” dos Professores, Ronir Luiz, Antonio Costa e Paulo Nadanovsky, podem ser adquiridas no site da Editora Atheneu:  www.atheneu.com.br.

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