Hemorragias dentárias: como tratá-las?
Um dos objetivos deste site é facilitar a busca de informações sérias sobre os protocolos de atendimento de pacientes comprometidos. No Encontro deste mês pretendíamos confeccionar os anais do evento para distribuição prévia. Com todos os problemas que tivemos não pudemos realizar esta tarefa, mas recebi alguns resumos de palestrantes que me autorizaram a publicá-los aqui. O primeiro resumo segue abaixo, lembrando que estão abertas as inscrições para o curso de Hematologia para Dentistas no HEMORIO (clicar na figura para visualização completa):
Wellington Espírito Santo Cavalcanti – Cirurgião-Dentista
Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti – HEMORIO
Chefe do Setor de Odontologia. E-mail: stod@hemorio.rj.gov.br
Este trabalho é fruto de minha experiência de 38 anos no tratamento dentário de pacientes com coagulopatias no Setor de Odontologia do Instituto Estadual de Hematologia – HEMORIO.
A extração dentária é um procedimento cirúrgico que apresenta um complicado desafio ao mecanismo da coagulação e existem várias razões para este desafio. Primeiramente, os tecidos da boca e dos maxilares são altamente vascularizados. Em segundo lugar, a extração deixa uma ferida expondo os tecidos moles da boca e o osso, o que provoca o sangramento. Em terceiro lugar, é quase impossível aplicar um material que sele esta cavidade imediatamente após a cirurgia (com o advento do derivado do plasma - selante de fibrina - este problema foi solucionado). Em quarto lugar, os pacientes tendem passar a língua por cima da lesão, removendo o coágulo formado e provocando o sangramento. E, finalmente, as enzimas da saliva promovem a lise do coágulo antes de ele estar totalmente organizado.
Como todas as outras complicações, a prevenção das hemorragias dentárias é a melhor maneira de lidar com este problema, antes de toda intervenção cirúrgica. Inicialmente devemos fazer uma boa anamnese, colhendo a história do paciente relativa a:
1- Ocorrência de outros episódios de sangramento no passado:
2- História familiar;
3- Medicação que está sendo administrada tomando e pode interferir na coagulação;
4- Existência de doenças tais como: cirrose, hepatite, hipertensão, etc.
Os pacientes com suspeita de coagulopatias devem ser avaliados pelos seus médicos assistentes e com eles discutirem os exames que devem ser solicitados como, por exemplo, o teste de tempo de protrombina (PT).
Em segundo lugar, remover ou prevenir as principais causas locais das hemorragias dentárias, que podem ser:
1- tecidos de granulação, cistos, granulomas e abscessos;
2- fraturas de raízes, fraturas ósseas (tecido ósseo alveolar, tuberosidade, mandíbula, etc.);
3- luxação de dentes vizinhos;
4- acidentes no trans-operatório.
A maioria das hemorragias dentárias com causas locais acontece por falha na elaboração de um plano cirúrgico, por radiografias insuficientes ou distorcidas, pelo uso inadequado do instrumental cirúrgico, pelo desconhecimento da anatomia topográfica regional e finalmente, pela inabilidade do cirurgião-dentista.
O cirurgião-dentista deve sempre estar atento em relação a: assepsia, manipulação atraumática dos tecidos (eles não devem ser esgarçados ou esmagados), espículas ou esquírolas ósseas afiadas que devem ser removidas; os tecidos de granulação (cistos, granulomas e abscessos) que devem ser removidos (curetados); e os bordos da ferida que devem ser aproximados (manobra de Champret) e suturados. É recomendada a compressão do local com uma gaze umedecida em soro fisiológico por, pelo menos, três horas. Todas as prescrições de medicamentos e recomendações ao paciente devem ser dadas por escrito.
A violação destes princípios conduz ao aumento da incidência e da severidade das complicações cirúrgicas.
Por ultimo, temos ainda, as causa sistêmicas, que podem ser:
1- Causas vasculares: telangiectasia hemorrágica hereditária, doenças do tecido conetivo e defeitos vasculares adquiridos (vasculite do velho).
2- Causas plaquetárias: as púrpuras (PTI, PTI crônica, medicamentosas), doenças hereditárias tais como trombastenia de Glanzmann e síndrome de Bernard-Soulier.
3- Causas plasmáticas: Foram descritas doenças hereditárias relacionadas a todos os fatores da coagulação sendo que a hemofilia “A” (deficiência de fator VIII) e a hemofilia “B” (deficiência de fator IX) e a doença de von Willebrand são as mais comuns, as demais deficiências são raras.
Como prevenir as hemorragias dentárias nestes pacientes?
a) Pré-operatório:
- O paciente deve ser avaliado pelo hematologista e pelo dentista.
- Dosagem do fator, pesquisa de inibidores e raios X dentários devem ser feitos rotineiramente.
- Quando avaliamos a radiografia, oito fatores devem ser levados em consideração. Eles são: (1) a qualidade da radiografia; (2) a relação anatômica das raízes com o seio maxilar e com o conduto dentário inferior; (3) o número de raizes; (4) a posição e tamanho das raizes; (5) existência de reabsorção; (6) se foi feito tratamento endodôntico; (7) a perda do osso alveolar, e (8) a densidade óssea.
- O fator ausente deve ser sempre aumentado a níveis compatíveis de coagulação.
- Antibióticos e tranqüilizantes devem ser administrados sempre que forem necessários.
As extrações simples acarretam menor e menos possibilidade de sangramento, que é sempre proporcional ao tamanho da ferida.
As extrações múltiplas (intercaladas), no entanto, representam alguma vantagem concernente ao: tempo de tratamento e à economia do material de reposição.
b) Ato cirúrgico:
- Isolamento e assepsia do campo cirúrgico.
- Anestesia local, infiltrativa ou regional.
- A extração dentária deve ser realizada com o mínimo trauma possível.
- Durante a extração propriamente dita, optamos por realizá-la cirurgicamente, isto é, o procedimento inclui o afastamento dos tecidos moles, com uma sindesmotomia cuidadosa; a divisão do dente e das raízes, com a utilização de brocas cirúrgicas (odontosecção); e a remoção de osso alveolar para, em seguida, utilizar o fórceps ou as alavancas.
- Em pacientes hemofílicos, a extração cirúrgica é sempre indicada por ser menos traumática e pelo fato de estarmos sempre prevenidos para as possíveis surpresas. O dente é dividido de maneira controlada, facilitando, desta maneira, a sua remoção.
- O dente secionado e suas raízes são retirados com o máximo cuidado, produzindo-se assim um traumatismo mínimo.
- Seguem-se a curetagem e a remoção de tecidos infectados. Consideramos a curetagem indispensável, para eliminar os diversos fatores que podem levar a uma hemorragia, tais como: cistos, tecido de granulação, esquírolas ósseas, etc.
- A sutura é sempre indicada porque ela, por si só, se complementa como um poderoso hemostático. (Seda preta agulhada, com agulha atraumática 3.O).
- Em seguida, com o alvéolo já suturado, utilizamos o selante ou adesivo de fibrina, dentro do alvéolo. O selante de fibrina é introduzido dentro do alvéolo, pelo sistema de “duplo jet”, utilizando-se as agulhas de ponta romba que acompanham o “kit”. Utilizamos sempre o de 0,5 ml. A ferida deve ser protegida com esponja de fibrina e comprimida com uma gaze embebida em soro fisiológico, por um período de 3 horas. Ou, no tamponamos o alvéolo esponja de fibrina associada com gel de clorexidina (perioxidin gel) e sutura.
- Em dentes decíduos, via de regra, após a extração de um dente decíduo, não recomendamos a sutura; somente compressão local, com espoja de fibrina e trombina, bem como, compressão com gaze embebida em soro fisiológico, por um período de 3 horas.
PÓS-OPERATÓRIO
1) O ácido épsilon amino capróico, deve ser utilizado como medicação coadjuvante, na dose de 60 mg por quilo de peso, de 6 em 6 horas, durante 5 dias. Ele deve ser prescrito pelo médico que assiste ao paciente ou ácido tranexâmico 25 mg por quilo de peso, de 8 em 8 horas.
2) Para controle da dor, paracetamol 500 mg de 4 em 4 horas, no máximo por 12 horas.
3) As instruções do pós-operatório devem ser dadas por escrito ao paciente.
4) Dieta líquida ou pastosa nas primeiras 24 horas.
5) Gelo por fora, durante meia hora, 4 vezes ao dia, nas primeiras 24 horas.
6) Lavar a boca com água morna (37oC) e sal, sem bochechar ou lavar a boca com um comprimido de ácido épsilon amino capróico, dissolvido em meio copo de água morna (37 C), também sem bochechar.
7) É feita a revisão da extração no quarto dia e, finalmente, a sutura é retirada no oitavo dia pós a cirurgia, quando é dada a alta ao paciente.
8) Todos os pacientes são atendidos em regime ambulatorial.
CONTROLE DAS HEMORRAGIAS
O coágulo desorganizado deve ser sempre removido, a ferida, inspecionada e a causa do sangramento, diagnosticada. Uma vez limpa a ferida, pode-se localizar perfeitamente o local da hemorragia; esta pode se encontrar no interior do alvéolo dentário, nas partes moles ou nas suas bordas. E um tamponamento local deve ser feito. Podemos utilizar a esponja de colágeno ou fibrina + trombina ou surgicel e /ou uma proteção com cimento cirúrgico.
Se a hemorragia for proveniente das partes moles pode-se utilizar bolinhas de algodão embebidas em ácido tricloroacético (tendo o cuidado de retirar o excesso do ácido), para a cauterização química no local do sangramento. Pode-se, ainda, utilizar algodão embebido em percloreto de ferro.
Em hemorragias periodontais é recomendado o uso de cyanoacrilatos.
Nas hemorragias provocadas por acidentes, localizadas nas partes moles e na língua e que ocorrem principalmente em crianças, é sempre indicada a sutura, utilizando-se seda preta agulhada 5.0 ou 6.0, com agulha atraumática, e sempre que possível, deve ser efetuada, em centro cirúrgico e sob anestesia geral.
No caso de hemorragias recorrentes, retorna-se ao protocolo inicial.
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