Qual anestésico local é o mais seguro para Gestantes?
Esta pergunta deve ser feita por todos dentistas que lidam com este tipo de paciente especial, pois além de dar preferência pelo 2º trimestre de gravidez, fazer aconselhamentos sobre prevenção e higienização bucal e realizar breves e inofensivos tratamentos há situações em que cuidados mais avançados são também indicados. E nestas situações há que se pesar o risco benefício e lançar mão de procedimentos complexos que não seriam indicados num primeiro momento como, radiografias, prescrição de drogas e também a anestesia local.
E aí vem a pergunta título deste post. Qual é o bloqueador do estímulo nervoso mais indicado nesta fase? Eu sempre tinha ouvido falar sobre a bupivacaína (não sei onde, porém é constante pergunta de concursos), mas consultando o Sonis novo (Oral Medicine Secrets, Sonis ST et al, Ed. Hanley & Belfus, 2003) me deparei com a Classificação de Risco de Drogas da FDA. Nela as classes A e B são liberadas para prescrição pelo dentista, pois já foram feitos suficientes estudos em animais e seres humanos quanto a teratogenicidade. A classe C pode ser prescrita pelo CD, mas com a anuência do Ginecologista (GO). A classe D só pode ser prescrita por médicos e em condições muito especiais, e a classe X é proibida para gestantes.
Lá a lidocaína é colocada como classe B, assim como a prilocaína. A mepivacaína e a bupivacaína são classe C. O capítulo do livro (escrito por Fazio D.M.D. e Fang M.D., PhD) ainda lista vários outros medicamentos, e libera o uso da adrenalina (valem as mesmas considerações já mencionadas no post dos cardiopatas) com a restrição de uso de apenas 2 tubetes com adr. 1:100.000.
Pesquisando mais, encontrei na internet uma monografia: “Uso de Anestésicos Locais em Gestantes” de autoria de CINTHIA PALMIRA BARBOSA e lá ela cita “…bupivacaína seria o agente anestésico mais seguro para o uso em gestantes. Entretanto, sua longa duração de ação anestésica (6 a 7 horas, em média), limita seu emprego em pacientes grávidas. E também o seu efeito tóxico para o fígado impede seu uso na gestante (ANDRADE, 1998).”
Já Paiva e Cavalcanti destacam: “No Brasil, dentre os anestésicos de longa duração, somente o cloridrato de bupivacaína está disponível comercialmente. Apresenta potência quatro vezes maior que a lidocaína e uma toxicidade quatro vezes menor.” e mais a frente acrescenta “A bupivacaína apresenta a maior cardiotoxicidade, maior penetrabilidade nas membranas do coração e maior resistência após eventual parada cardíaca.” Sobre os novos compostos comenta “Os agentes anestésicos novos (ropivacaína e levobupivacaína) podem ser considerados mais seguros que a bupivacaína…”
Assim, acredito que o composto Lidocaína 2% + Adrenalina 1:100.000 seja hoje a solução mais segura para a utilização em gestantes. Lembrando da restrição de apenas 2 tubetes por sessão e o cuidado extremo em se evitar a injeção intravascular.
Mas, como vemos sempre nesta questão de protocolos, há controvérsias. E também ocorrem mudanças. Se alguém souber de outras opiniões e proposições que acrecentem a este tema, como já o fez a Dra. Cristiane Pingarilho, aceitamos de bom grado.
Mais informações:
http://medicinaoral.org/blog/category/farmacologia/
http://medicinaoral.org/blog/2010/06/29/associacao-americana-lanca-guia-de-diretrizes-para-os-cuidados-orais-de-mulheres-gravidas/
Oi, sou dentista e gostaria de saber, em que se cálculos os autores se baseiam para restringir a quantidade mínima de dois tubetes para gestantes?
Obrigada!
Dra. Josicléia, li a sua indagação, tomando um pouco do espaço do Dr. Paulo; vamos ver se posso esclarecer a dúvida.
Durante a gestação, ocorrem alterações anatômicas e fisiológicas que podem ocasionar respostas alteradas a fármacos e procedimentos, principalmente aos anestésicos, podendo originar sérias complicações.
Hipertensão gravídica, é uma hipertenção grave, apresentando ríscos de hemorragias e edema cerebral para a mãe e de infarto e deslocamento abrupto da placenta para o feto. Quando se pensa em rísco anestésico pensa-se em proteger a mãe da hipertensão não controlada e prevenir o deslocamento abrupto da placenta.Qualquer fármaco que modifique os valores pressóricos e a resistência total ou periférica pode alterar os valores de fluxos renal e placentário, alterar a auto-regulação do fluxo cerebral e ocasionar efeitos colaterais na mãe e no feto. A norma na gestante é manter a pressão diastólica entre 90 e 105 mmhg, sendo que níveis inferiores resultam em má perfusão placentária ou cerebral.O cirurgião dentista que se dispõe a fazer procedimentos em gestantes deve conhecer as alterações fisiológicas produzidas pela gestação, assim evitar drogas e manobras que prejudiquem a oferta de oxigênio ao feto, ou que deprimam suas funções vitais.
Monitorização, ECG, pressão arterial e oximetria de pulso é o padrão para este tipo de atendimento. Administração de 2 a 3 litros de oxigênio por minuto através de mascarilha nasal tambem é importante. As gestantes em estágios mais avançados devem permanecer o mínimo de tempo em decúbito dorsal, é indicado a posição sentado ou se possível decúbito lateral esquerdo. Sempre procurar acompanhar os batimentos fetais quando utilizar anestésicos.
Dentre as pacientes de alto risco:
A doença hipertensiva específica da gestação
Pré-eclâmpsia e eclâmpsia
Desquilibrio das prostaglandinas na pré-eclâmpsia
Hipetensão arterial
Coagulopatias.
Nestas pacientes o manejo anestésico envolve a maximização da perfusão dos orgãos, a otimização do fluxo sanguíneo placentário e a prevenção de complicações. Toda a atenção é dada ao risco de convulsões.
A gestante cardiopata. A cardiopatia tem sido a principal causa de óbtos maternos não decorrentes do estado gestacional. A gestante cardiopata irá desafiar os conhecimentos e a habilidade do cirurgião dentista. A paciente com estenose mitral, que é a cardiopatia mais frequente na gestação, sendo seu principal problema a obstrução do fluxo sanguíneo do átrio para o ventrículo, limitando o enchimento ventricular. Essa patologia tolera mal as alterações com aumento da volêmia, a taquicardia e a redução da resistência vascular periférica, podendo ocorrer disfunção ventricular direita com represamento de sangue no átrio e consequente hipertensão na circulação pulmonar causando exudação de líquidos para o intertício e alvéolos , resultando em edema pulmonar agúdo. DEVEMOS CONTORNAR : ritmos ventriculares rápidos, minimizar o aumento da volemia, evitar aumento acentuado da resistência vascular sistêmica e impedir aumentos na pressão capilar pulmonar. Observe que a adrenalina povoca taquicardia e vasodilatação periférica.
A insuficiência aórtica e mitral, têm como o principal problema a regurgitação de volumes da aorta para o ventrículo esquerdo e do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo, respectivamente, que aumenta a medida que sofre aumento da resistência vascular periférica, bradicardia e depressão miocárdica. A meta será impedir principalmente a fibrilação atrial agúda, não permitir bradicardia e evitar a depressão do miocárdio.
Na estenose aórtica, evitar a diminuição da resistência vascular sistêmica, pois o volume sistólico nesta patologia é relativamente fixo e o débito cadíaco é mantido ás custas da elevação da frequência cardíaca. Deve-se evitar bradicardia, manter o retorno venoso e o enchimento do ventrículo esquerdo dentro da normalidade. como a pós-carga está aumentada e fixa, o volume sistólico só será mantido se o volume diastólico final for adequado. As diminuições acentuadas no enchimento do ventrículo levarão a diminuição do volume sistólico e tambem do débito cardíaco. Anestésicos locais devem ser evitados devido a diminuição da resistência vascular periférica e do retorno venoso.
Tambem devemos reconhecer o manejo diferenciado nas gestantes diabéticas, lembrar sempre do uso do hipoglicemiante oral ou da insulina, manter o nível glicêmico em 90mg/dl, sempre lembrar que uma unidade de insulina neutraliza 4 grama de glicose, portanto 0,4 a 0,6 unidades de insulina para cada grama de glicose ( a insulina se liga nas paredes da seringa e do equipo).
Anestésicos locais são substância que bloqueiam a condução nervosa de forma reversível, sendo seu uso seguido de recuperação completa da função do nervo. O sítio de ação do anestésico local é a membrana celular, onde interrompe o processo de exitação-condução. Quando utilizamos anestésico local na clínica, três acões são procuradas, potência, duração e velocidade de ação. A potência está relacionado com a lipossolubilidade do anestésico, a duração da ação dos anestésicos locais tem relação direta com seu grau de ligação com as proteínas plasmáticas. A velocidade de ação tem relação com o grau de ionização, dependente do PKa do farmaco e do Ph do meio em que a droga é dissolvida. Lembrar que o local de ação dos anestésicos locais não está no plasma e sim na biofase da membrana celular.
No local de deposito do anestésico local , diferentes compartimentos irão competir pelo farmaco, o tecido nervoso, o adiposo, os vasos sanguíneos e os linfáticos. O que irá atingir a biofase neural será uma infima parte do anestésico. Para garantir uma boa qualidade e duração do bloqueio, e uma menor toxídade sistêmica do anestésico local, será fundamental que seja controlado a absorção a partir do local da injeção.
Portanto controlar e observar o local de injeção, a dose, a presença ou não de vasoconstritores e conhecer as características farmacológicas do agente farmacológico utilizado é mandatório.
No que importa agora será a discutir a dose a ser utilizada:
A lidocaina pode ser utilizada em pediatria nas doses de 7 a 10 mg.Kg respectivamente sem e com epinefrina. No adulto não se deve ultrapassar a dose de 500mg sempre que possível com vasocontritor.
A ação dos anestésicos locais sobre os vasos sanguíneos, se dá de forma bifásica, na dependência da concentração. Em baixas concentrações são vaso constritores e em altas concentrações determinam vasodilatação. Quando absovido o anestésico local se envolve em dois fenômenos: a sua ligação com proteínas plasmática e sua distribuição para os tecidos. Das proteínas ligantes a alfa 1 globulina representa o local de maior afinidade para a maioria dos agentes, porem quantativamente a albumina se torna o sítio mais importante.A ligação protéica dos anestésicos diminui a medida que sua concentração plasmática aumenta. Anestésicos locais de grande ligação protéica terão suas frações livres muito aumentadas com pequenas reduções nas concentrações protéicas ( hipoproteinemia), a fração livre plamática irá determinar em via de regra, a fração tecidual da droga, que irá exercer os efeitos tóxicos. Assim portadores de hipoproteínemias terão maiores chances de sofrerem ações tóxicas graves. A gestante apresenta uma menor concentração de albumina, assim uma maior fração livre de anestésico local plasmático e uma concentração tecidual aumentada. Portanto a grande chave será utilizar fármacos com o volume de distribuição em equilibrio entre 73 e 91 L, que em virtude do grande aumento de líquido extracelular na gestante, fará com que a fração tecidual da droga fique semelhante com as não grávidas. A meia vida de eliminação também será importante , anestésicos com a meia vida de eliminação longa faz com que o anestésico se acumule no organismo e torna a intoxicação sistêmica um fato consumado no caso de doses repetidas.
Portanto, ao utilizar-mos de anestésicos para gestantes, o faremos após avaliar as alterações fisiológicas, anatômias, as possíveis patologias associadas e também o faremos calculando os ríscos para o feto ( doses pediátricas).
Dr. Aristides Pinheiro
CROMG 8365
CTBMF e Analgesista
CRMMG 29186 - Precptor de cirurgia geral
Caro Paulo , ao escrever o comentário cometi alguns erros de português. Se fôr publicar solicíto que faça a devida correção. Terminei para postagem já eram 00:00 de01/12/ 2009, na pressa os cometi . Me perdoe.
Aristides, só faço alguma correção se for publicar como post. Os erros de nossa língua são tão comuns que não vale a pena perder nosso precioso tempo com eles. O que vale é o conteúdo e a correta compreensão do que foi escrito.
Fique a vontade para comentar o que achar necessário. Acho importante essa integração e ouvir outras opiniões é enriquecedor.
Sobre a pergunta da Dra. Josicléia acrescento que a dosagem de 2 tubetes (aqui considerando a lidocaína 2% e adrenalina 1:100.000) como limite provavelmente se refere ao trabalho do Prof. Luzi Abraham-Inpijn que mostrou um aumento da adrenalina circulante diretamente relacionada à quantidade desta catecolamina injetada na anestesia bucal.
Neste trabalho, citado no Livro do Little, ele mostra que, com 2 tubetes, pode duplicar ou até triplicar a concentração da adrenalina. Com 3 tubetes a concentração pode quintuplicar.
O trabalho foi feito para hipertensos e mostrou maior propensão a intercorrência nestes pacientes, mas esta rotina de redução no uso dos tubetes é utilizada na maioria dos protocolos de pacientes especiais, citada pelo Sonis.
As grávidas, como foi abordado no comentário do Dr. Aristides, também estão propensas a desenvolver sérias consequências quando do aumento da concentração da adrenalina e por isso é recomendada a mesma rotina.
Caro Dr Aristides Pinheiro,meu filho necessita agendar a cirurgia buco maxilofacial,temos o convênio Amil, entretanto o seu telefone no livro da Amil, não atende, qual seria seu correto telefone?
Lourdes Paganini