Medicina Oral

A resolução dos diastemas (espaços entre os dentes) pode envolver várias especialidades odontológicas, contudo situações clínicas mais favoráveis podem ser resolvidas com procedimentos clínicos simples.

No caso abaixo é apresentada conduta restauradora básica com resina fotopolimerizável para preencher estes indesejáveis espaços que causam tanto prejuízo estético e da fonação.

Foi necessária, para preenchimento dos diastemas, a remoção do arco e brackets ortodônticos.

Ao final, apesar de não ter sido oferecido clareamento pelo impedimento ortodôntico, houve evidente ganho estético.

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Você gostaria de realizar algum procedimento odontológico em Centro Cirúrgico com Anestesia Geral?

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Caso Clínico publicado pela Dra. Andréia Perlingeiro 

Muitos pacientes não suportam a situação de permanecerem desdentados imediatamente após uma cirurgia de exodontia múltipla. Além do fator psicológico envolvido, fatores tais como a estética, a fonética e a mastigação encontram-se presentes. Devemos procurar dar qualidade de vida aos nossos pacientes. Portanto, como solução temos a Prótese Total Imediata que consiste em uma alternativa viável e benéfica, quando Implantes com Carga Imediata estão contra-indicados.

As principais causas relacionadas são as Periodontopatias e as cáries rampantes, onde os elementos dentários não podem ser tratados adequadamente.E os benefícios são muitos, entre eles auxiliar no controle da hemorragia pós-operatória, na prevenção de infecção, no auxílio da cicatrização, sendo os mais importantes a manutenção da fonação, deglutição e estética.

A seguir temos a descrição de um Caso clínico que foi realizado em Centro Cirúrgico.

Paciente M.M.G, 31 anos, compareceu ao meu consultório com o objetivo de realizar um tratamento dentário. Ao Exame Clínico foi constatada cárie rampante, sendo que os elementos dentários não poderiam ser aproveitados. Oferecemos como possibilidade terapêutica provisória, a exodontia múltipla e adaptação de Prótese Provisória Imediata. A única exigência feita pelo paciente foi a realização em Centro Cirúrgico, pois o mesmo apresenta medo de realizar o tratamento em caráter ambulatorial.

Após anamnese e exame clínico apurados, agendamos a cirurgia sob anestesia geral. A entubação naso-traqueal foi realizada para termos acesso livre à cavidade bucal.

Após as exodontias múltiplas, realizamos os ajustes iniciais da prótese e o reembasamento. Notem paciente ligeiramente edemaciado no pós-operatório imediato.

No próximo post mostrarei o paciente 3 meses após as exodontias.
Qualquer dúvida entre em contato.

Dra Andréia Perlingeiro
Rua Conde de Bonfim 99 sala 205- Tijuca
Tel: 3234-1253
E-mail: draandreiaperlingeiro@oi.com.br

Adição de imagens de conclusão do caso (25/05/2008)

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Traduzido pela Dra. Antoinette Góes do curso de Medicina Oral do HSE-RJ

Para acessar o texto completo clicar aqui.

Efeitos de antidepressivos e benzodiazepínicos sobre a taxa de fluxo salivar estimulado, bioquímica e composição da saliva

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Mar 7 [Epub ahead of print]

Patrícia Del Vigna de Almeida DDS, MSca, Ana Maria Trindade Grégio Pharm, MSc, PhDb, João Armando Brancher DDS, MScc, Sérgio Aparecido Ignácio PhDd, Maria Ângela Naval Machado DDS, MSc, PhDe, Antônio Adilson Soares de Lima DDS, MSc, PhDf and Luciana Reis Azevedo DDS, MSc, PhDg

Objetivos

Para avaliar o efeito de psicofármacos na taxa de estimulação do fluxo salivar (SSFR), a concentração do total de proteínas, cálcio e uréia, atividade da amilase, pH, capacidade tampão da saliva (SBC), e a prevalência de xerostomia em usuários de psicotrópicos e sua relação com baixa SSFR e/ou hipossalivação.

Projeto de estudo

Trinta e três indivíduos foram distribuídos em 4 grupos: I (controle): II (usuários psicotrópicos), III (indivíduos do grupo II usando apenas inibidores seletivos exclusivos da serotonina [SSRIs]) e IV (indivíduos do grupo II usando SSRIs na dose inicial recomendada). A SBC foi obtida por titrimetria e composição salivar por método colorimétrico.

Resultados

Indivíduos do Grupo II apresentaram uma diminuição significativa (P= 0,0203), de 33,85% em comparação com o grupo I. A média de valores SSFR nos grupos III e IV não mostraram diferença significativa em comparação com o grupo controle (P> 0.05). Xerostomia foi observada em 37,50%, 38,46%, e 50% dos indivíduos dos grupos II, III e IV, respectivamente. Composição bioquímica, pH, e SBC não foram significativamente afetadas (P> 0.05) pelo uso de psicotrópicos.

Conclusões

Xerostomia foi associada a uma diminuição em SSFR e não com alterações na composição bioquímica. Mesmo quando se utiliza a mais recente geração de drogas, houve queixas de xerostomia associada com diminuição da SSFR.

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Elaborado pela Dra. Silvia Elena Navas Alfaro (Doutoranda em Patologia Oral - UFF e Prof. Convidada dos Cursos de Especialização da Odontoclínica de Aeronáutica Santos Dumont)

Este guia foi elaborado com o intuito de facilitar a descrição das lesões clínicas em região bucal

CONCEITOS BÁSICOS

Mácula: Área localizada de alteração de cor devida a pigmentos ou alterações mínimas na vascularização local. Ex.Sardas.
Pápula: Elevação solida, localizada, menor que 5mm de diâmetro.Ex.Hiperplasia epitelial focal.
Placa: Lesão levemente elevada e de superfície plana. Ex.Líquen plano oral.
Nódulo: Lesão solida e elevada maior que 5mm de diâmetro. Ex.Hiperplasia fibrosa inflamatória.
Vesículas: Lesão bolhosa superficial de 5mm ou menos, usualmente cheia de liquido claro. Ex.Herpes labial.
Bolha: Lesão bolhosa grande, maior que 5mm de diâmetro. Ex.Penfigóide benigno das membranas mucosas.
Pústulas: Lesão bolhosa cheia de exsudado purulento. Ex. Herpes zóster.
Erosão: Lesão superficial usualmente secundária à ruptura de vesícula ou bolha, caracterizada por perda total ou parcial do epitélio superficial. Ex. Líquen plano erosivo.
Úlcera: Lesão caraterizada por perda do epitélio superficial e, freqüentemente de parte do tecido conectivo subjacente. Apresenta-se escavada ou deprimida.Ex.Úlcera traumática.
Crosta: Produtos ressequidos de exudatos de lesões de pele e/ou lábios. Ex. Eritema multiforme.
Séssil: Aumento de volume cuja base é a parte mais ampla da lesão. Ex. Adenoma pleomórfico do palato.
Pedunculada: Aumento de volume cuja base é mais estreita que a parte mais ampla da lesão. Ex. Papiloma escamoso.
Papilar: Aumento de volume exibindo numerosas projeções superficiais. Ex. Carcinoma papilar.
Verrucoso: Aumento de volume exibindo superfície rugosa e verrucosa. Ex. Verruga vulgar.

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1) NEOPLASIAS MALIGNAS E CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS EM BOCA, CABEÇA E PESCOÇO

Informações gerais

Diagnóstico inicial (exame completo em cabeça e pescoço)

• Lesões brancas (que não destacam)

• Lesões vermelhas

• Queilite actínica

• Verrucosidades

• Nódulos

• Úlceras (que não cicatrizam após 2 semanas)

E ainda;

• Sintomas Neurológicos de causa obscura
  -  Parestesias, anestesias, dor atípica, disestesias (e.g. ardência oral), paresias e paralisias faciais.
• Dor à deglutição e irradiando para o ouvido (avaliar oro e hipofaringe)
• Perda ponderal recente
• Rouquidão

Conduta: Encaminhamento à Cirurgia Oral, Estomatologia, Patologia Bucal, ORL e Cirurgia de Cabeça e Pescoço
para investigação física e complementar (Imagens, PSA, Realização de biópsia, Punção Aspirativa por Agulha Fina, Citologia Exfoliativa e outros)

2) COMPLICAÇÕES BUCAIS DA RADIOTERAPIA (RT)

• Mucosite (risco secundário de candidose)

• Xerostomia
• Perda do paladar
• Cárie de radiação

• Osteorradionecrose

Fatores que aumentam o rico de osteorradionecrose

• Localização: tumores associados com a mandíbula
• Dose de radiação superior a 5.000 cGy
• Paciente com dentes, periodonto e higiene bucal deficientes
• Fontes de radiação – maior com implantes do que com a fonte externa
• Próteses mal-adaptadas ou lesões por instalação de novas próteses

Risco de desenvolvimento de Osteorradionecrose em relação apenas à época das extrações

• Risco maior – extrações (no feixe irradiado) durante a RT
• Risco elevado – extrações imediatamente antes da RT
• Risco menor – 12 meses, ou mais, depois da RT ou pelo menos 2 semanas antes da RT

Risco de desenvolvimento de Osteorradionecrose quanto ao local irradiado

• Risco maior – RT na região bucofacial
• Risco moderado – RT na região adjacente (pescoço)
• Risco menor – RT em tronco e membros

3) TRATAMENTO DENTÁRIO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À RT

a) Avaliação antes do tratamento (todos os pacientes)

• Exame clínico odontológico completo
• Teste de fluxo salivar
• Radiografias: bitewings, radiodôntica e panorâmica

b) Esquema de prevenção (todos os pacientes)

• Profilaxia, raspagem e polimento radicular.
• Instruções de higiene bucal
• Dieta pobre de sacarose
• Prescrever bochechos de fluoreto acidulado (solução neutra, em caso de irritação da mucosa).
• Confeccionar moldeiras individuais para o tratamento caseiro com fluoreto
   - Prescrever gel de fluoreto acidulado para uso diário nas moleiras ou gel neutro, em caso de irritação da mucosa (escovação com gel de fluoreto estanhoso a 0,4% é uma alternativa, se a moldeira individual não for tolerada).

• Eliminar as cáries ativas
• Reparar ou eliminar todas as fontes potenciais de irritação e/ou cúspides agudas, cúspides fraturadas, grampos quebrados, prótese mal-adaptada, ou bandas ortodônticas.
• Exame e profilaxia freqüentes (a cada seis a oito semanas) com restauração da cárie incipientes.
• Manter o esquema por pelo menos 12 meses após a RT, ou mais, se a xerostomia continuar.

c) Estratégia das extrações (todos os pacientes)

• Eliminar os dentes infectados seriamente, apresentando periapicopatias, infecção periodontal grave, dentes que não podem ser restaurados e dentes com cáries profundas. Pelo menos 2 semanas antes da radioterapia.
• Conservar os dentes com risco marginal de infecção (i. e. dentes com restaurações profundas, ou doenças periodontal entre leve a moderada); se as extrações forem necessárias, adiá-las o máximo para depois do término da RT.
• Conservar e restaurar o maior número possível de dentes, especialmente no campo da radiação.
• Adiar os tratamentos eletivos com risco associado de resultados iatrogênicos (i.e. preparo de coroas com risco de comprometimento pulpar ou inserção de prótese removível com risco de lesão dos tecidos moles).

d) Esquema contra a xerostomia (todos os pacientes)

• Testes de fluxo salivar periódicos
• Estimulação salivar com pastilhas de limão sem açúcar
• Aplicação de glicerina com limão
• Substituição salivar com saliva artificial ou umidificadores da boca (e.g. oral balance, xero-lube, oralube, salivart).
• Se necessário, 5 mg de HCL pilocarpina.

e) Esquema para a mucosite

• Orabase e benzocaína
• Xilocaína viscosa, suspensão a 2%, Solução de benzocaína (e.g. Hurricaine)
• Analgésicos sistêmicos, se necessário
• Esquema de uso do Laser Terapêutico

f) Esquema antifúngico (se necessário)

• Suspensão de nistatina (Mycostatin), 100.000 unidades/ml, em frasco de 60 ml (400.000-600.000 unidades); bochechar e deglutir metade por cada lado da boca, quatro vezes ao dia.
• Comprimidos de clotrimazol (10 mg), cinco vezes ao dia.
• Em caso de Candida sob a prótese ou nos ângulos da boca, usar creme nistatina (100.000 unidades/g) em tubos de 15 ou 30g; passar na área afetada três vezes ao dia.
• Para crianças ou aqueles com mucosite simultânea, usar:
Suspensão de nistatina, 1/2-3/4 de colher de sopa para cada bandeja de cubos de gelo, congelar e usar como picolé ou pedras de gelo.

4) PACIENTES FAZENDO USO DE QUIMIOTERÁPICOS

• Avaliação de imunossupreção, mielossupressão, granulocitopenia e trombocitopenia
• Exame clínico odontológico completo
• Teste de fluxo salivar
• Radiografias: bitewings, radiodôntica e panorâmica
• Eliminar os dentes infectados seriamente, apresentando periapicopatias, infecção periodontal grave, dentes que não podem ser restaurados e dentes com cáries profundas.
• Reparar ou eliminar todas as fontes potenciais de irritação e/ou cúspides agudas, cúspides fraturadas, grampos quebrados, prótese mal-adaptada, ou bandas ortodônticas.

CONDUTA DURANTE A QUIMIOTERAPIA (QT)

• Escovação, fio dental, pontas de borracha, quando a leucometria for superior a 1.000
células/mm3 e plaquetas acima de 50.000 células/mm3
• Limpeza dos dentes com gaze 2×2 polegadas umedecida durante os períodos de
mielossupressão acentuada
• Bochecho diário com fluoreto acidulado, durante 1 minuto (ou neutro se houver incômodo)
• Evitar colutórios contendo álcool ou peróxido de hidrogênio não-diluído
• Suspensão de micostantina, 300.000 unidades, quatro vezes ao dia, bochechar e
deglutir
• Remoção das próteses
• Alimentos moles durante os períodos de mielossupressão ou nos períodos de
estomatotoxidade
• Limitar a ingestão de sacarose
• Avaliação bucal periódica

ESQUEMA PARA CONTROLE DE INFECÇÕES

 

• Controle de infecções orais (e.g. candidose) e hemorragias gengivais
• Controle de mucosites, especialmente por Metotrexato (se possível uso do LASER terapêutico)
• Raro: controle de dores neuropáticas por toxicidade direta (Vincristina, Vimblastina e Cisplatina)

Esquema de controle clínico e radiográfico para Osteonecrose (ON) em Mandíbula e Maxila de pacientes usando Bifosfonatos (especialmente Ácido Zoledrônico: “Zolmeta”)

• Atenção em pacientes usando Bifosfonatos submetidos a procedimentos traumáticos orais (exodontias, raspagens, instalação de próteses…)
• Avaliar profilaxia antibiótica com Oncologista
• Eliminação de focos infecciosos periodontais e periapicais
• Exames periódicos semestrais (ver imagem clínica abaixo de ON)

• Radiografias panorâmicas inicial e anuais (ver abaixo imagem de ON em TC)

Conduta na identificação da ON:

• Contato com Oncologista para descontinuar o uso
• Prescrição de associação antibiótica: 10 dias amoxicilina, clavulanato e metronidazol
• Se possível recomendar: 25 sessões de Terapia por Oxigenio Hiperbárico (TOH) 2,5 ATA, 90 minutos)
• Debridamento e ressecção completa de área necrosada e reconstrução com nova antibioticoterapia e TOH

_Sonis: Medicina Oral
_Neville: Atlas de Patologia Oral
_http://www.inca.gov.br
_http://www.nutechsr.com.br
_Bisphosphonate-associated jawbone osteonecrosis: a correlation between imaging techniques and histopathology (Journal Oral Medicine…, março 2008)

Tags: Diagnóstico, Estomatologia, Odontologia Hospitalar, Patologia Bucal by Paulo Pimentel
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   A atuação odontológica no atendimento de pacientes especiais (crianças, idosos, grávidas e excepcionais) e pacientes com comprometimento sistêmico exige um embasamento nos protocolos de atendimento em Medicina Oral. Para sua aplicação, o Cirurgião Dentista deve ser preparado e muito bem informado nas diversas complicações e peculiaridades que esta modalidade de atendimento oferece.

   No Hospital dos Servidores do Estado, pertencente à rede do Ministério da Saúde no município do Rio de Janeiro (e cuja missão fundamental é o Ensino e a Pesquisa, além do digno atendimento aos pacientes), começamos a implantar esta metodologia de atendimento. Com a ajuda da Chefia do Serviço de Odontologia, representada pelos doutores Paulo Gulberfain e Victor Abreu e do Centro de Estudos do Hospital iniciamos em março de 2008 o 1º curso de Medicina Oral e Odontologia Hospitalar.

   O curso tem a finalidade dupla de propiciar informação aos alunos (todos CDs) e fomentar o envolvimento dos Staffs para essa nova dinâmica de trabalho. A existência de serviços de Odontologia em Hospitais de grande porte só se justifica se a estruturação do atendimento priorizar a Medicina Oral no atendimento clínico odontológico (ambulatorial, cirúrgico e motivação para prevenção em enfermarias com pessoal auxiliar e pacientes internados) e suas 4 especialidades-pilares, a Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF), Patologia Bucal, Estomatologia e Dor Orfacial e Disfunções da ATM.

   Na elaboração dos protocolos serão utilizadas referências bibliográficas reconhecidas (Sonis, Silverman, Pertes, Neville, Petersen, Jornal 5 Oral , Jornal Orofacial Pain e outros) aplicadas às condições individuais deste Serviço e Hospital. Serão ainda consultadas as clínicas médicas do HSE quanto ao seu interesse na construção destas rotinas interdisciplinares de atendimento.

  

   A Odontologia historicamente sempre foi representada nos Hospitais pela importante participação da CTBMF. Hospitais que possuem um Serviço de Odontologia completo são raridades, especialmente no setor privado. Comumente são vistos apenas nas Forças Armadas, meio Acadêmico e Hospitais Públicos. Espero que nossa iniciativa no HSE possa resultar em um modelo racional e fundamentado em bases científicas aplicado às condições específicas deste Centro de Saúde para um atendimento odontológico completo. E que sirva de semente para a implantação da Residência Odontológica neste Hospital que tem no seu currículo a 1ª Residência Médica do Brasil.

   Qualquer ajuda informativa (gestão, administrativa e científica) e financeira,  à esta iniciativa é bem vinda e este site servirá para a divulgação e aprimoramento do que for sendo aplicado.

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“O boletim do CRO de abril de 08 convida Especialistas em Práticas Integrativas para envio de trabalhos científicos publicados em Hipnose, Acupuntura, Fitoterapia, Florais , Homeopatia e Laserterapia. Há um processo no CFO para o reconhecimento dessas especialidades.”

 

Eu penso que o uso dessas terapias, quando devidamente comprovadas através de estudos randomizados, duplo-cegos, placebo controlados, multiinstitucionais e longitudinais, deve ser disponibilizado por todos os Cirurgiões Dentistas. Há uma pressão para a criação de novas especialidades que, a meu ver, não é construtiva para a profissão. Além disso, me causa estranheza que o uso de Florais seja incluído nesta relação. Não sou conhecedor desta terapia e não posso julgar quanto à sua efetividade, mas todos tivemos a notícia recente de que seu uso foi vetado aos Médicos por não ter comprovação científica.

Tomara que nossas lideranças profissionais tomem a decisão correta, mas eu espero que não seja aprovada esta nova especialidade, apesar de reconhecer o valor da Hipnose, Fitoterapia, Laserterapia e a importância da técnica de agulhamento de pontos dolorosos de origem muscular.

Espero que as especialidades já existentes, que são muitas, recebam maior atenção dos órgãos reguladores da profissão.

Espero que a Residência Odontológica, no futuro, seja a verdadeira pós-graduação clínica em Odontologia, principalmente nas áreas do conhecimento da Medicina Oral.

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Como sabem os que me conhecem, sou um ardoroso defensor da Medicina Oral. Passei por várias vivências na Odontologia e, quando afirmo que não há vida inteligente exercendo a Dor Orofacial fora da Medicina Oral, tenho base para isso.

O caso abaixo é mais um exemplo que mostra como é importante a busca do conhecimento para o esclarecimento diagnóstico. E diagnóstico é como fazer um passeio no meio da floresta. Nós só vemos o que conhecemos.

Recebi o paciente JES, do sexo masculino, com 25 anos de idade, em março de 2005 no Serviço de Odontologia do Hospital Geral onde atuo, com queixa de dor articular severa em ambas ATM presente há quatro meses. Ele apresentava ainda uma marcante limitação do movimento mandibular e os ruídos articulares eram ausentes. Ao exame intraoral observei a ausência do 16, mas a oclusão era estável e a MIH não diferia da relação cêntrica. Não eram notados desgastes excessivos nem relatos de parafunção. À ectoscopia notei um aspecto sindrômico mas não consegui definir qualquer hipótese diagnóstica. Os membros eram compridos e finos assim como os dedos das mãos, porém não havia critérios de hipermobilidade.

 

Fiz a prescrição de AINES, orientações de repouso mandibular, crioterapia e solicitei uma radiografia panorâmica. O paciente retornou com leve e inexpressiva melhora. O exame radiológico mostrava alterações condilares bilaterais com osteófitos e acentudada planificação sugerindo osteoartrite.

Optei pela confecção de placa oclusal estabilizadora. Após duas semanas de uso o paciente já apresentava alívio sintomático significativo e aumento da amplitude de movimento. Com dois meses não havia mais dor à função normal e a abertura máxima já ultrapassava os 40 mm.

Apesar do sucesso terapêutico continuei a investigação clínica por não haver nenhum fator etiológico que justificasse uma perda óssea tão avançada em um paciente tão novo. Pela semelhança com as imagens que ocorrem na Artrite Reumatóide manifestando-se nas ATM, pedi parecer à Reumatologia apesar de ter consciência que não havia outros critérios diagnósticos para esta doença.

Recebi o laudo do Reumatologista apenas confirmando minhas observações clínicas sem, contudo, acrescentar nada ao diagnóstico. Iniciei então meu estudo para o caso procurando relatos semelhantes, especialmente atentando para síndromes relacionadas à membros alongados e osteoartrites. O diagnóstico que me pareceu mais pertinente foi de Síndrome de Marfan (SM) pelos relatos de aracnodactilia, estatura elevada, membros finos e alongados e possibilidade de alterações articulares semelhantes à este caso. O medline também citava alguns relatos de disfunções da ATM associada a SM.

A SM, sendo uma doença do colágeno, também pode apresentar alterações em outros sistemas. Na aorta abdominal pode haver predisposição a aneurismas que podem ser fatais se não houver prevenção adequada. Entrei em contato com a Sociedade Brasileira de Marfan e conversei com a sua presidente à época que me relatou ser comum a descoberta de SM em indivíduos adultos por desconhecimento da classe médica. Orientou-me sobre ser o cardiologista o melhor profissional para fazer o diagnóstico definitivo por sua associação às complicações vasculares.

Encaminhei o paciente ao Serviço de Cardiologia que fez os exames de Ultrassom e Eco-Doppler vascular não encontrando as alterações típicas da SM, porém, confirmando os achados Marfanóides. Após nova consulta à base de dados vemos relatos de variações Marfanóides apresentando algumas, mas não todas características da SM. O paciente foi atendido pela última vez em março de 2008 apresentando-se livre de sintomas articulares e com movimento mandibular limitado à 42 mm, porém sem comprometimento da qualidade de vida. Ele foi orientado a executar exercícios de compensação de hipomobilidade para evitar novos episódios de limitação do movimento. Novas radiografias não mostraram maiores alterações no aspecto condilar com acentuada reabsorção bilateral.

Espero que com este relato eu tenha fomentado a curiosidade pela busca do diagnóstico definitivo e comprovado. E que sirva de estímulo à procura por uma solução em situações onde, mesmo o médico, pode não ter o pleno conhecimento.

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